Enero - Abril 2006
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Carcinoma paratiroideo intratiroideo M. Echenique-Elizondo, C. Olalla, J. A. Amondarain y C. Lirón de Robles     Tumor cervical L. Perez-Ruiz, S. Ros-López, A. Pelayo-Salas y X. Maravall-Royo     Manejo de las complicaciones postoperatorias: un reto para el cirujano “decathleta”o X. Guirao-Garriga, J. Sancho-Isenser y E. Membrilla-Fernández     Fascitis necrosante tras fractura-luxación de caderao C. Martínez-Santos, F. Rodríguez-González, C. Navarro-Zurita, y N. Gándara-Adán

CARCINOMA PARATIROIDEO INTRATIROIDEO

1. ¿Cuál de los siguientes es un criterio histológico para poder diferenciar un adenoma de un carcinoma de paratiroides?:

A.	Invasión capsular invasión.
B.	Formación de nidos celulares.
C.	Trabeculación fibrosa.
D.	Mitosis visible.
E.	Todos ellos.

Respuesta: E.

Todos ellos. A los que hay que añadir la angio-invasión y la disposición trabecular son criterios definitorios de malignidad.
Ref. Schantz A, Castleman B. Parathyroid carcinoma. A study of 70 cases. Cancer. 1973;31:600-605


2. ¿Cuál es la técnica inmunohistoquímica actualmente considerada de importancia como factor diagnóstico y pronóstico en el carcinoma de paratiroides?:

A.	Determinación de galectin-3.
B.	Pérdida de parafibromina.
C.	Determinación de Ki-67.
D.	Determinación de p53.
E.	Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: B.

La pérdida de la expresión de parafibromina se ha correlacionado con la presencia y, al parecer, también con una mayor agresividad, en el cáncer de paratiroides.
(Tan MH, Morrison C, Wang X, Haven CJ, Zhang C, Zhao P, et al. Loss of parafibromin immunorectivity is a distinguishing feature of parathyroid carcinoma. Clin Cancer Res. 2004;10:6629-37.)


3. ¿Cuál es la terapia complementaria recomendable y eficaz para el tratamiento del carcinoma paratiroideo metastático?:

A.	Radioterapia.
B.	Radioterapia + quimioterapia con gemcitabina.
C.	Cirugía citorreductora en lo posible.
D.	Quimioterapia con adriamicina.
E.	Inmunoterapia específica.

Respuesta correcta: C.

La paliación más efectiva es la eliminación quirúrgica de cuanto tejido tumoral sea posible -cirugía citorreductora-, si bien el uso de bisfosfonatos puede lograr una reducción temporal de las cifras de
calcio. La mortalidad por cáncer de paratiroides ocurre raramente debido a la metastatización tumoral en sí misma; es, generalmente, el resultado de la secreción excesiva de PTH, con producción de grandes desajustes metabólicos, fundamentalmente hipercalcemia y sus consecuencias.
(Dubost C, Jehanno C, Lavergne A, Le Charpentier Y. Successful resection of intrathoracic metastases from two patients with parathyroid carcinoma.)


4. ¿Cuál es cierta de las siguientes afirmaciones sobre la paratiromatosis (siembra de tejido paratiroideo y crecimiento-proliferación posterior) tras intervención por hiperparatiroidismo?:

A.	Es una complicación infrecuente en la cirugía por hiperparatiroidismo primario.
B.	Es más frecuente en la cirugía por hiperparatiroidismo secundario.
C.	Generalmente se asocia a una manipulación "poco delicada" de la glándula intervenida.
D.	En estadios avanzados debe establecerse el diagnóstico diferencial con el carcinoma paratiroideo recidivado localmente.
E.	Todas son ciertas.

Respuesta correcta: E.

La paratiromatosis se presenta con mayor frecuencia en la cirugía por hiperparatiroidismo secundario, ya que el tejido accidentalmente implantado sigue sometido al estímulo metabólico por la situación renal del paciente en diálisis, cosa que no ocurre en el primario, si bien también se ha descrito en éste. En el caso de intervención de un carcinoma previo, la recidiva local puede una causa -la principal-, o bien por proliferación de una porción sana implantada por la manipulación de la glándula, que suele ser necesariamente mayor en este caso.
(Evans CF, Mansfield L, Sharma AK. Recurrent hyperparathyroidism caused by parathyromatosis. Hosp Med. 2005;66:424-5.)


TUMOR CERVICAL

1.- Los adenomas gigantes de paratiroides son aquellos que pesan mas de:

A.	1 g.
B.	1,5 g.
C.	3,5 g.
D.	10 g.
E.	15 g.

Respuesta correcta: C.

Según los criterios de Dijon.
(Lalanne-Mistrih ML, Ognois-Ausse P, Goudel P, Cougard P. Les lesions geants des glands pesant plus de 3,5 grammes. Ann Chirur. 2002;127:198-202.)


2. El volumen de un adenoma de paratiroides se correlaciona con:

A.	Niveles de fosfatasa alcalina.
B.	Niveles de fósforo.
C.	Niveles de calcio y PTHi.
D.	Todos los anteriores.
E.	Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: C.

Según el estudio de Blindish et al, comparando peso, calcemia, PTHi y fosfatasas alcalinas.
(Blindish V, Freeman JL, Witterick IJ, Asa SL. Correlation of biochemical parameters with single parathyroid adenoma weight and volume. Head & Neck. 2002;24:1000-3.)


3. Si en una punción/aspiración de una tumoración cervical obtenemos líquido claro y transparente, pensaremos en:

A.	Adenoma quístico de paratiroides.
B.	Quiste de tiroides.
C.	Cáncer de paratiroides.
D.	Cáncer de tiroides.
E.	Hemorragia intraquística.

Respuesta correcta: A.

Según Zafón et al, el aspirado tiroideo sería achocolatado y el paratiroideo claro y transparente, aunque sólo en el 60% de los casos.
(Zafón C, Simó R, Baena JA, Mesa J. Hiperparatiroidismo por quiste gigante de paratiroides. Med Clin [Barc]. 1997;109:42.)


MANEJO DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: UN RETO PARA EL CIRUJANO “DECATHLETA”

1. En relación a los factores de gravedad de la infección intrabdominal, cuál de las siguientes es verdadero:

A.	Un paciente que no presenta fiebre no puntúa en la clasificación del SIRS.
B.	Un recuento leucocitario de 3.500 leucitos/ml no constituye un parámetro de gravedad dentro la clasificación del SIRS.
C.	Un paciente con 4 criterios de SIRS tiene un peor pronóstico que el que tiene solamente 2.
D.	El estado mental del paciente no forma parte de los parámetros de sepsis grave.
E.	Todas las anteriores son ciertas.

Respuesta correcta: C.

La clasificación del SIRS incluye como factor de gravedad tanto la fiebre superior a 38 ºC como la hipotermia.
También la leucopenia de menos de 4.000 leucocitos tiene significación pronóstica en esta escala.
Se ha demostrado que la clasificación del SIRS constituye un continuum en donde se observa una progresiva gravedad en función del número de criterios. D. En la clasificación del SIRS, la alteración del estado mental del paciente constituye un factor de gravedad asociado que traduce un déficit de perfusión tisular y que clasifica al enfermo como portador de una sepsis grave.


2. En relación a la detección de la infección intrabdominal postoperatoria, ¿cuál de los siguientes supuestos es cierto?:

A.	Los síntomas iniciales de la infección intraabodominal postoperatoria pueden ser fiebre, dolor abdominal desproporcionado, íleo prolongado o diarrea.
B.	Si existe predominio del síndrome febril es preciso practicar radiografía de tórax, exploración de las vías intravenosas, cultivo de orina y hemocultivos.
C.	Si predomina un cuadro de diarrea, es preciso pensar en la originada por antibióticos.
D.	La exploración física y el examen de la herida quirúrgica deben complementar la evaluación de las constantes vitales y las pruebas de laboratorio.
E.	Todas las anteriores son ciertas.

Respuesta correcta: E.

En la valoración del paciente que no va bien, es preciso seguir una pauta estructurada para conseguir el diagnóstico lo más rápidamente posible. La exploración física, la evaluación de constantes y la analítica sanguínea deben ser siempre un complemento: a) si el síntoma predominante es la fiebre es preciso realizar los exámenes pertinentes a la fiebre postoperatoria; b) si predomina el dolor abdominal, hay que evaluar el estado de la analgesia, y c) si el síntoma que predomina es la diarrea, hay que descartar diarrea por antibióticos.


3. Las pruebas más útiles para detectar infección intraabdominal postoperatoria son:

A.	La ecografía abdominal presenta una baja sensibilidad en la detección de la infección intraabdominal postoperatoria.
B.	La TAC abdominal con contraste intravenoso y oral es muy útil en el diagnóstico de la infección intraabdominal postoperatoria y en la descripción del tipo específico de problema.
C.	El enema a baja presión con contraste hidrosoluble es útil en la detección precoz de las dehiscencias de las anastomosis colorrectales.
D.	La radiología simple de abdomen puede ser útil en la detección de un neumoperitoneo postoperatorio desproporcionado o en la visualización del estado de la sutura mecánica.
E.	Todas las anteriores son ciertas.

Respuesta correcta: E.

A pesar de su disponibilidad y bajo coste, la ecografía abdominal tiene una menor rentabilidad en la detección de la infección intraabdominal postoperatoria que la tomografía computarizada. La distorsión de los espacios abdominales en el postoperatorio, junto a la dificultad del manejo del transductor sobre la superficie abdominal operada - apósitos, drenajes, etc.- hace que esta exploración no sea la de primera elección en la detección de la infección intraabdominal postoperatoria. La realización de un enema con contraste hidrosoluble puede diagnosticar dehiscencias importantes de las anastomosis colorrectales en fases tempranas. Para el diagnóstico de dehiscencias menores, será preciso utilizar contraste que contenga bario.


4. En relación a los siguientes antibióticos útiles en la infección intraabdominal postoperatoria complicada, ¿cuál de los siguientes supuestos es cierto?

A.	Ertapenem es un nuevo carbapenémico efectivo contra las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado manteniendo una buena actividad frente a anaerobios estrictos y presentando como valor añadido una vida media larga. Sin embargo, dado que no cubre al enterococo, es preciso identificar a los pacientes de riesgo para cubrir este patógeno y se precisan estudios de eficacia en el paciente crítico.
B.	Cefotaxima y metronidazol son todavía una opción en la infección intraabdominal postoperatoria. Sin embargo, en la infección intraabdominal con flora mixta, hay que tener en cuenta la capacidad de las cefalosporinas de tercera generación como inductoras de betalactamasas. Además, las cefalosporinas de tercera generación no cubren al enterococo ni P. aeruginosa, patógenos posibles en la infección intraabdominal postoperatoria.
C.	Piperacilina-tazobactam ha sido una de las combinaciones antibióticas más empleadas en el tratamiento de la infección mixta dado su amplio espectro antibacteriano, incluyendo enterobacterias, bacilos gramnegativos no fermentadores, cocos grampositivos y anaerobios estrictos. Sin embargo, se ha observado un incremento en las resistencias para las bacterias gram-negativas, en parte debido a un aumento en la incidencia de infecciones producidas por bacterias productoras de BLEAS.
D.	Meropenem es un antibiótico carbapenémico útil en las infecciones graves intraabdominales y que presenta una excelente actividad frente a bacterias productoras de BLEAS. Además, a diferencia de Imipenem, es estable en medio ácido y tiene una actividad superior frente a P. aeruginosa.
E.	Todas las anteriores.

Respuesta correcta: E.

A. Ertapenem es un nuevo carbapenémico que, como todos los de su grupo, tiene muy buena actividad contra las enterobacterias productoras de BLEAS. Las bacterias productoras de BLEAS se han documentado tanto en infección nosocomial como comunitaria, por lo que es preciso comunicar al microbiólogo la necesidad de identificar estos patógenos de riesgo.
B. Esta combinación se ha empleado de forma satisfactoria durante mucho tiempo. Sin embargo, es preciso conocer el efecto de las cefalosporinas sobre la capacidad de inducción de la expresión de genes de resistencia en infecciones mixtas de alto inóculo bacteriano.
C. Piperacilina-tazobactam ha sido una de las combinaciones antibióticas más empleadas en el tratamiento de la infección mixta dado su amplio espectro antibacteriano. Sin embargo, se ha observado un incremento en las resistencias para las bacterias gram-negativas, en parte debido a un aumento en la incidencia de infecciones producidas por bacterias productoras de BLEAS.
D. Meropenem es un antibiótico carbapenémico que, a diferencia de imipenem, no requiere la cilastatina para incrementar su vida media. Además se ha observado una mejor actividad contra Pseudomonas aeruginosa.


5. En relación a la duración del tratamiento antibiótico de la infección intraabdominal complicada, ¿cuál de las siguientes propuestas es la más adecuada?:

A.	El tratamiento antibiótico debe de administrarse durante 7-10 días.
B.	Durante el tratamiento de la infección intraabominal, si el síndrome febril reaparece es preciso continuar el tratamiento antibiótico hasta su resolución.
C.	En pacientes que han seguido tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro y que reciben NPT prolongada, ante la aparición de un síndorme febril, hay que sospechar superinfección por Candida.
D.	Sería preciso encontrar parámetros biológicos específicos de infección para la monitorización de la duración óptima del tratamiento antibiótico.
E.	C y D.

Respuesta correcta: E.

La estrategia clásica para mantener el tratamiento antibiótico en la infección intraabdominal complicada radica en la normalización clínica -íleo, fiebre- y biológica -leucocitosis- del paciente. Sin embargo, hay datos experimentales que indican que la normalización de estos parámetros ocurre de forma tardía y no refleja la curación de la infección. En general, no está justificado el tratamiento antibiótico durante más de 7 días. Ante la aparición o persistencia de la fiebre, es preciso evaluar al paciente y suspender el tratamiento antibiótico si la condición de aquél lo permite. En aquellos pacientes que han recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro durante bastante tiempo -7-14 días- la presentación de un nuevo síndrome séptico debe hacer pensar en la superinfección por Candida y, en consecuencia, establecer un tratamiento empírico. Es preciso mejorar nuestros conocimientos en relación con los parámetros de infección y de inflamación para poder definir el período óptimo de tratamiento antibiótico. La adecuación de la duración del tratamiento retrasará, sin duda, la aparición de resistencias bacterianas y evitará los efectos indeseables del tratamiento antibiótico excesivo.


FASCITIS NECROTIZANTE TRAS FRACTURA LUXACION DE CADERA

1. Tras la segunda cura en quirófano de la fascitis necrosante, se produjo una hemorragia importante con anemización grave que requirió, entre otras medidas, la transfusión de factor VII recombinante. Acerca de dicho hemoderivado, una de las siguientes respuestas es correcta:

A.	El principio activo es Eptacog alfa activado y es producido por ingeniería genética a partir de células de riñón de crías de hámster (células BHK).
B.	Actua acelerando la vía extrínseca de la coagulación que es dependiente del factor tisular.
C.	Su uso en pacientes politraumatizados está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA).
D.	Hasta el moneto no se han descrito efectos secundarios importantes.
E.	La eficacia en el tratamiento de la hemorragia grave es superior al 80% y el coste aproximado es de 400 euros por dosis.

Respuesta correcta: A.

B. A dosis farmacológicas, el compuesto es capaz de activar el factor X directamente en la superficie de las plaquetas, independientemente del factor tisular expuesto.
C. Está aprobado para algunos tipos de hemofilia, deficiencia congénita de factor VII y la trombastenia de Glanzmann. En politraumatizados con hemorragia incontrolada se puede solicitar para uso compasivo basándonos en un grado de evidencia III y de recomendación D.
D. Las reacciones adversas graves informadas incluyen acontecimientos trombóticos arteriales -infartos de miocardio, intestinales o cerebrales- y venosos -TEP y trombosis venosa profunda.
E. La eficacia oscila entre el 40% para la hemorragia gastrointestinal y el 65% para la cerebral o posquirúrgica. La dosis inicial recomendada es de 90 µg/kg PC y su coste aproximado es superior a 700 euros.
(Enomoto TM, Thorborg P. Emerging off-label uses for recombinant activated factor VII: grading the evidence. Crit Care Clin. 2005;21: 611-32.)


2. Acerca de la fascitis necrosante, sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta:

A.	Es más frecuente en varones.
B.	Cuando la fascitis afecta a la región genital masculina se conoce como gangrena de Fournier.
C.	El síntoma fundamental es dolor intenso a pesar de escasos hallazgos externos.
D.	Está demostrado que el uso de anitiinflamatorios no esteroideos puede ser la causa de la aparición de la fascitis necrosante.
E.	La terapia con oxígeno hiperbárico puede ser una alternativa a la cirugía en la fascitis necrosante retroperitoneal.

Respuesta correcta: B.

A. No se han descrito diferencias entre sexos.
C. En la fase inicial es muy doloroso, pero pasados 4-5 días los nervios subcutáneos se destruyen por el proceso inflamatorio y puede darse una fase anestésica.
D. Algunos autores lo han asociado sobre todo en pacientes jóvenes y sanos previamente, pero no se ha demostrado la relación causa-efecto.
E. Dicha terapia puede utilizarse como tratamiento complementario a pesar de que no hay estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren su eficacia. En ningún caso deben posponer o sustituir la cirugía.
(Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fascitis. Chest. 1996; 110:219-29.)


3. En los pacientes con lesión de colon por traumatismo abdominal cerrado el riesgo relativo de aparición de complicaciones aumenta salvo para:

A.	Sepsis.
B.	Síndrome de distrés respiratorio.
C.	Insuficiencia renal.
D.	Infección de herida.
E.	Absceso intraabdominal.

Respuesta correcta: C.

Aunque en nuestro caso, no hubo complicaciones respiratorias y en cambio las hubo renales, en el estudio multicéntrico citado -que incluye 227.972 casos de traumatismo abdominal cerrado y 798
traumatismos de colon y recto- los resultados son diferentes. El riesgo relativo es de: a) 1,8 (1,3-2,5); b) 1,7 (1,2-2,4); c) no significativo; d) 1,6 (1,2-2,4); e) 2,4 (1,4-3,9).
(Williams MD, Watts D, Fakhry S. Colon injury after blunt abdominal trauma: results of the EAST multi-institutional hollow viscous injury study. J Trauma. 2003;55:906-12.)