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Enero - Abril 2010

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  • Lecciones de una infección intraabdominal después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
    X. Guirao, M. Amillo, J.M. Tarrech, J.M. Badía
    Hospital General de Granollers. Barcelona
  • Oclusión intestinal a nivel de rectosigma por íleo biliar y fístula colecistocólica
    M. Bruna Esteban, J. Mir Labrador, E. Artigues Sánchez de Rojas, R. Fabra Ramis, J.V. Roig Vila
    MIR Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
  • Nudo ileosigmoideo gangrenado: caso clínico y revisión
    C. Yánez Benítez, C. Casamayor Franco, E. Hernando Almudí, F. Baque Sanz
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge. Huesca
  • Rotura hepática en el síndrome de HELLP: manejo conservador
    A. Luna Aufroy, S. Pérez-Aguilera, A. Cos Torrubiano, S. Navarro-Soto
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Unidad de Radiología Intervencionista
  • Incidentaloma suprarrenal
    E. García Abril1, B. Pérez Cabrera1, J. Maldonado Contreras, J.M. García Gil
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivoa, Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario San Cecilio. Granada

 

CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado "Publicaciones".

A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.

 

Respuetas Casos Clínicos de Cirugía General. Volumen 2. Número 1

LECCIONES DE UNA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL DESPUÉS DE UNA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA: IDENTIFICACIÓN RÁPIDA DE LA SEPSIS, INICIO PRECOZ DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y MÁXIMA COBERTURA PARA ENTEROBACTERIAS

1. Un paciente acude a Urgencias por dolor abdominal y fiebre. En la exploración inicial se constata un enfermo que presenta taquicardia e hipotensión, junto con dolor y defensa a la palpación en hipocondrio derecho. ¿Cuáles son de las siguientes medidas, más prioritarias?:

A. Reanimación mediante la perfusión endovenosa de coloides y cristaloides.    

B. Hemocultivos y analítica de urgencia que incluya perfil bioquímico, proteína C reactiva y lactato venoso.    

C. Tratamiento antibiótico.    

D. Traslado del paciente a radiología para realizar una ecografía abdominal.    

E. A, B y C.

Respuesta: E.
Se ha observado que la detección y tratamiento precoz de la sepsis grave se asocia a un mejor pronóstico. Las pruebas de imagen deben realizarse cuando las medidas de estabilización y el tratamiento antibiótico se han iniciado.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

 

2. La infección intraabdominal en relación a las complicaciones de la colangiografía endoscópica retrógrada puede ser grave porque:

A. Se puede asociar a pancreatitis.    

B. Se puede asociar a colangitis.    

C. Se puede asociar a perforación periampular o duodenal.    

D. Puede estar enmascarada por el tratamiento habitual hospitalario (analgésicos).    

E. Todas las anteriores.

Respuesta: E.
La infección intraabdominal en relación a la CPRE revisa gravedad debido a que se puede asociar a colangitis, infección con una alta prevalencia de bacteriemia, o a perforación periampular o duodenal. Este foco de infección es de difícil control y constituye un factor de riesgo de fracaso terapéutico.
Ertugul I, Yüskel I, Parlak E, et al. Risk factors for endoscopic retrograde cholangiopancreatography- related cholangitis: A prospective study. Turk J Gastroenterol 2009; 20(2):116-121.

 

3. Entre los factores de riesgo de fracaso terapéutico de la infección intraabdominal destacan:

A. La edad.    

B. El control difícl o deficiente del foco de infección.    

C. La inadecuación del tratamiento antibiótico empírico.    

D. El shock séptico asociado.    

E. Todas la anteriores.

Respuesta correcta: E.
La respuesta correcta es la E. Todos los anteriores conceptos se han asociado a un peor pronóstico en el tratamiento de la infección intraabdominal.
Guirao X, Arias Diaz J, Badía J, García- Rodríguez J, Mensa J, Álvarez-Lerma F, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal. Rev Esp Quimioterap 2009;22 (3)(3):151-72.

 

4. En la infección intraabdominal grave, ¿cuál de los siguientes microrganismos debe el cirujano asegurar su máxima cobertura?:

A. Staphylococcus aureus meticilin resistente.    

B. Enterococcus spp. resistente a la vancomicina.    

C. Candida spp.    

D. Enterobacterias productoras de BLEE.    

E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: D.
Las enterobacterias, en especial Escherichia coli, son los microorganismos aislados con más frecuencia en la infección intraabdominal. A pesar de que la incidencia de enterobacterias productoras de BLEE es de alrededor del 10-15%, la falta de cobertura en el paciente grave puede ser fatal.
Ibrahim E, Sherman G, Ward S, Frase V, Kollef M. The Influence of Inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patients outcomes in the ICU setting. Chest 2000;118:146.

 

5. De las siguientes pautas de antibióticos, ¿cuál es la más eficaz para los pacientes con infección intraabdominal grave?:

A. Metronidazol y gentamicina.    

B. Metronidazol y ciprofloxacino.    

C. Amoxicilina-clavulánico.    

D. Meropenem.    

E. Todas las anteriores.

Respuesta correcta: D.
Meropenem es activo contra las enterobacterias productoras de BLEE, anaerobios y cocos grampositivos, flora habitual de la infeción intraabdominal grave, y posee una mayor actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Además, a diferencia de imipenem, no se administra junto a cilastatina, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que se ha asociado a toxicidad renal y neurológica. La combinación de metronidazol y gentamicina no cubre de forma adecuada a los cocos grampositivos y la gentamicina puede empeorar la delicada función renal de estos pacientes. Ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico presentan índices de resistencia para E. coli lo suficientemente elevados para evitar su empleo en el paciente grave.

 

OCLUSIÓN INTESTINAL A NIVEL DE RECTOSIGMA POR ÍLEO BILIAR Y FÍSTULA COLECISTOCÓLICA


1. 1. ¿En qué porcentaje de íleos biliares se produce la obstrucción a nivel del colon?:

A. Menos del 1%.    

B. Del 15% al 20%.    

C. En torno al 5%.    

D. En torno al 30%.    

E. Más del 40%.

Respuesta correcta: C.
Más concretamente, en un 4,1% según la literatura.
Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;60:441-6.

 

2. ¿En qué consiste la tríada de Rigler?:

A. Visualización de un cálculo radioopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia, lo cual se ve en todos los pacientes afectos de íleo biliar.    

B. Visualización de un cálculo radioopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia, pudiendo no estar presentes alguno de estos signos para establecer el diagnóstico de íleo biliar.    

C. Visualización de asas intestinales dilatadas, aerobilia y escoliosis antiálgica, lo cual se ve en todos los pacientes afectos de íleo biliar.    

D. Visualización de aerobilia, escoliosis antiálgica y cálculo radioopaco, lo cual se ve en la mayoría de los pacientes afectos de íleo biliar.    

E. Visualización de un cálculo radioopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia, lo cual se ve en todos los pacientes afectos de íleo biliar.

Respuesta correcta: B.
Los cálculos son en el 80% de los casos radiotransparentes y no suelen aparecer en la radiografía de abdomen. La imagen de aerobilia suele identificarse en la mitad de los casos.
Mohamed ZK, Balupuri S, Boobis LH. Colonic gallstones: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:324-5.

 

3. Ante un paciente de 76 años con hipertensión, diabetes y con una valvulopatía aórtica, con un riesgo anestésico ASA-III, diagnosticado de íleo biliar y obstrucción a nivel del colon, ¿cúal sería la actitud terapéutica más acertada?:

A. Intentar la fragmentación y extracción endoscópica del cálculo, teniendo en cuenta que las posibilidades de éxito son bajas y quizás haya que intervenir realizando una enterotomía con extracción del cálculo.    

B. Intervenir quirúrgicamente realizando una colecistectomía, cierre de la fístula colecitocólica y enterotomía con extracción del cálculo.    

C. Intentar la fragmentación y extracción endoscópica, teniendo en cuenta que las posibilidades de éxito son bajas y quizás haya que intervenir realizando una colecistectomía, cierre de la fístula colecitocólica y enterotomía con extracción del cálculo.    

D. Intentar la fragmentación y extracción endoscópica. En caso de fracaso pautar enemas de limpieza con soluciones lubricantes e intentar su extracción con una nueva endoscopia pasadas 24 horas.    

E. Intervenir quirúrgicamente al paciente realizando una resección de la unión rectosigmoidea (zona de impactación) con anastomosis primaria o abocando una colostomía según la situación hemodinámica del paciente intraoperatoriamente.

Repuesta correcta: A.
En pacientes de edad avanzada y con importantes enfermedades concomitantes, la mayoría de los autores recomiendan la realización de una enterotomía y extracción del cálculo simplemente, dejando la realización de la colecistectomía para un segundo tiempo siempre que se reproduzca la sintomatología biliar. A pesar de la tasa baja de éxitos que presentan las técnicas endoscópicas para la fragmentación y extracción de estos cálculos, esta debe ser considerada una opción terapéutica a plantear y más en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico.
Serrano R, Montañana A, Lacasa J. Colelitiasis y fístula colecistocolónica: una rara forma de íleo biliar. Rev Esp Enf Digest 1990;77:55-7.

 

4. La cirugía en el tratamiento del íleo biliar no está exenta de posibles complicaciones y de una mortalidad que puede llegar hasta el 20-30% según algunas series. ¿A qué es debida principalmente la morbilidad de este procedimiento?:

A. A las nuevas fístulas colecistocutáneas y colecistoentéricas que desarrollan los pacientes que no son sometidos a la colecistectomía.    

B. A los cuadros de psedoobstrucción que se producen en el postooperatorio inmediato por la gran dilatación y aperistalsis de las asas intestinales proximales.    

C. A las fístulas cólicas o dehiscencias anastomóticas.    

D. A los cuadros de colangitis aguda que desarrollan estos pacientes en el postoperatorio
inmediato.    

E. A los problemas médicos asociados con las patologías previas que padecen los enfermos y las infecciones de la herida quirúrgica e intraabdominales.

Respuesta correcta: E.
Deitz DM, Standage BA, Pinson CW, et al. Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg 1986;151:572-6.
Casals R, Mias MC, De la Fuente MC, et al. Valoración del paciente con íleo biliar. Tratamiento y seguimiento. Cir Esp 2000;67:264-7.

 

 

NUDO ILEOSIGMOIDEO GANGRENADO: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN

1. El anudado ileosigmoideo es:

A. Una malformación congénita.    

B. Una causa infrecuente y grave de oclusión intestinal aguda.    

C. Una complicación de procedimientos colonoscópicos.    

D. Un signo radiológico.    

E. Muy frecuente en la población general.

Respuesta correcta: B.
El vólvulo complejo ileosigmoideo o nudo ileosigmoideo es una causa infrecuente y extremadamente grave de oclusión intestinal aguda.
Miller BJ, Borrowdale RC. Ileosigmoid knotting: a case report and review. Aust N Z J Surg 1992;62:402-404.

 

2. El anudado ileosigmoideo es frecuente en:

A. América Latina y Centro América.    

B. Asia y África.    

C. Europa.    

D. América del Norte.    

E. C y D son correctas.

Respuesta correcta: B.
Es una causa inusual de obstrucción intestinal en el mundo occidental y comparativamente común en algunos países de Asia, África y el Medio Oriente
.
Olcay A, Durkaya OM, Mustafa T, Bayram K, Dursun A. Ileosigmoid knotting in Turkey. Dis Colon Rectum 1993;36: 1139-47.

 

3. En el anudado ileosigmoideo la clínica se caracteriza por:

A. Dolor abdominal y gran distensión sin vómitos.    

B. Ausencia de dolor y gran distensión sin vómitos.    

C. Dolor intenso, poca distensión y vómitos.    

D. Masa palpable indolora en fosa ilíaca izquierda.    

E. Pérdida de peso y astenia.

Respuesta correcta: C.
Clínicamente se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal alto con poca distensión abdominal, dolor intenso y difuso, deshidratación y vómitos.


4. El riesgo en el anudado ileosigmoideo es que:

A. Se convierta en un proceso crónico.    

B. Impida la adecuada absorción intestinal.    

C. La rápida instalación de la isquemia de los segmentos afectos.    

D. Favorece la formación de divertículos del sigma.    

E. Degenera en patología neoplásica.

Respuesta correcta: C.

Debido al compromiso de los mesos en el nudo se interrumpe la irrigación provocando rápidamente la gangrena de los segmentos afectos.

 

5. En el anudado ileosigmoideo gangrenado se recomienda:

A. Reducción sistemática del nudo y del vólvulo.    

B. Reducción sólo del vólvulo y no del nudo.    

C. Resección en bloque de los segmentos gangrenados.    

D. Laparotomía diferida.    

E. Reducción mediante colonoscopia.

Respuesta correcta: C.
Cuando hay isquemia irreversible no hay controversia, la conducta adoptada es la descompresión
mediante punción con aguja o enterotomía controlada y la posterior resección de los segmentos gangrenados. No se recomienda la manipulación del nudo en el intento de reducirlo, conlleva un alto riesgo de perforación libre, peritonitis y eventual shock séptico
.
Kakar A, Bhatnagar BN. Ileo-sigmoid knotting. a clinical study of 11 cases. Aust NZ J Surg 1981;51:456-8.

 

 

ROTURA HEPÁTICA EN EL SÍNDROME DE HELLP: MANEJO CONSERVADOR

1. ¿Cómo se define el síndrome de Hellp?:

A. Hemólisis microangiopática, trombocitosis e hipertransaminasemia.    

B. HAnemia microcítica, trombocitopenia e hipertransaminasemia.    

C. Hemólisis microangiopática, anemia e hipertransaminasemia.    

D. Hemólisis microangiopática, trombocitopenia e hipertransaminasemia.    

E. Hemólisis microangiopática, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia.

Respuesta correcta: D.
En 1982, Weinstein describe por primera vez el síndrome de Hellp como un cuadro que cursa con hemólisis microangiopática, trombocitopenia e hipertransaminasemia.

 

2. El hematoma subcapsular hepático asociado al síndrome de Hellp es:

A. Una complicación frecuente (> 40%).    

B. Una complicación rara (< 2%).    

C. Se asocia a cuadros de preeclampsia o eclampsia.    

D. A y C son correctas.    

E. B y C son correctas.

Respuesta correcta: E.
El hematoma subcapsular fue descrito por Aberombic, y se presenta en un 1% de los casos de síndrome de Hellp4
.

 

3. ¿Cúal es la primera actitud a seguir ante una rotura hepática en una paciente con síndrome de Hellp sometida a una cesárea?:

A. Finalizar la cesárea y embolización selectiva de la arteria hepática del lado más afecto.    

B. Packing hepático.    

C. Ligadura de la arteria hepática común.    

D. Trasplante hepático.    

E. Administración de factor VIIa recombinante.

Respuesta correcta: B.
Ante una paciente que está siendo intervenida por una cesárea, si se produce una rotura hepática por el síndrome de Hellp, la primera maniobra debe ser quirúrgica. No se pueden plantear otras medidas que demoren el tratamiento. En muchos casos el packing será una maniobra definitiva, pero en otros puede ser necesaria la ligadura de la arteria hepática o sus ramas. La embolización, en nuestra opinión, se debe reservar para pacientes con correcta reserva hepática y que no han de ser intervenidas.

 

4. Una gestante de 37 semanas acude a Urgencias de Obstetricia por presentar dolor en hipocondrio derecho. Se detecta una tensión arterial elevada y en el análisis de sangre destaca anemia, trombopenia y elevación de las transaminasas. ¿Qué prueba complementaria solicitaria?:

A. Ecografía abdominal.    

B. TC abdominal.    

C. Arteriografía hepática.    

D. RM hepática.    

E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: A.

Ante la sospecha de síndrome de Hellp complicado con hematoma hepático, en una paciente gestante la ecografía es una prueba sensible, accesibe e inocua.

 

 

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

1. Paciente con colelitiasis. En la ecografía se descubre, además, una masa retroperitoneal entre el polo superior de riñón izquierdo y el páncreas. No tiene ninguna sintomatología salvo síntomas dispépticos inespecíficos. Qué actitud encuentra más correcta:

A. Se le propone colecistectomía laparoscópica dejando para un segundo tiempo el estudio de la masa retroperitoneal.    

B. Se solicita una TC con contraste y estudio hormonal básico que incluya niveles de catecolaminas, metanefrinas y AVM en orina de 24 horas.    

C. Se solicita una TC con contraste para delimitar bien la lesión y PAAF radioguiada para descartar malignidad.    

D. La primera medida a tomar sería la monitorización de la tensión arterial durante 24 horas.    

E. Cualquiera de las anteriores actitudes serían igualmente correctas.

Respuesta correcta: B.
Ante una masa retroperitoneal no bien definida es fundamental descartar un feocromocitoma dada su potencial agresividad.

 

2. Entre los criterios de resección de un incidentaloma se encuentran:

A. Masas hormonalmente funcionantes.    

B. Tumores mayores de 4 cm.    

C. Tumores de aspecto heterogéneo en TC.    

D. Metástasis única de un tumor conocido.    

E. Todas las anteriores son ciertas.

Respuesta correcta: E.
Todos son criterios de resección de un incidentaloma.

 

3. En la estrategia preoperatoria de un feocromocitoma es inexcusable realizar las siguientes medidas:

A. Bloqueo alfa durante las dos semanas previas a la intervención.    

B. Bloqueo beta con propanolol a dosis crecientes hasta conseguir un ritmo de 60 l/min y posterior tratamiento con agentes bloqueantes del calcio.    

C. Bloqueo alfa a dosis creciente durante las dos semanas previas a la intervención, seguido de bloqueo beta si existen arritmias.    

D. En las 24 horas previas a la cirugía iniciar sueroterapia y tratamiento con calcio- antagonistas para revertir la situación de alta resistencia periférica que existe en estos pacientes.    

E. C y D son correctas.

Respuesta correcta: C.
Antes de intervenir un feocromocitoma, se debe iniciar un bloqueo alfa, seguido de un bloqueo beta si existen arritmias y siempre tras haber conseguido el bloqueo alfa. En las 24 horas previas a la cirugía puede ser conveniente iniciar sueroterapia y tratamiento con calcio-antagonistas para revertir la situación de alta resistencia periférica que existe en estos pacientes.

 

4. Incidentaloma suprarrenal, de menos de 4 cm, no funcionante en paciente asintomático, bien delimitado y sin criterios de malignidad. La estrategia a seguir sería:

A. Observación y seguimiento en consulta.    

B. Es la mejor indicación de cirugía laparoscópica.    

C. Rastreo con I.MIBG para descartar otros tumores.    

D. Estudio hormonal tiroideo.    

E. A y C.

Respuesta correcta: A.
Observación y seguimiento en consulta.

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