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Mayo - Agosto 2010

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  • Colitis e infección de pared abdominal por C. difficile tras cirugía
    I. Iturburu Belmonte, C. González Serrano, L. Guío Carrión, J.M. Santamaría Jáuregui
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 2Servicio de Infecciosas. Hospital de Basurto
  • Invaginación intestinal por cáncer de colon en postoperatoriode cesárea por síndrome de Hellp
    L. Martínez Lesquereux, E. Gamborino Caramés, J.A. Puñal Rodríguez, J.P. Paredes Cotoré
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela
  • Absceso hepático de evolución tórpida por Gemella morbillorum
    M. Gutiérrez, E. Lagunas, A. Serrablo, N. Sánchez, S. Paterna, V. Rodrigo, V. Borrego, J. Ruiz, M.A. Dobón, J.M. Esarte
    Hospital Universitario Miguel Servet
  • Evisceración vaginal
    D. Morales García, E. Carrascal Sánchez, J.R. de Miguel Sesmero, M. Gómez Fleitas
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Jefe de Servicio. Servicio de Obstetricia y Ginecología. 4Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”
  • Fístula peritoneocutánea por cálculo biliar. Una complicación tardía de la colecistectomía laparoscópica
    L. Catot Alemany, Y. Guerrero de la Rosa, A. Alcaide Garriga, F. Martínez Ródenas
    Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Municipal de Badalona

 

CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado "Publicaciones".

A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.

 

Respuetas Casos Clínicos de Cirugía General. Volumen 2. Número 1

COLITIS E INFECCIÓN DE PARED ABDOMINAL POR C.DIFFICILE TRAS CIRUGÍA

1. El tratamiento de elección de la colitis por Clostridium difficile de carácter severo es:

A. Metronidazol vo 500 mg/8 h.

B. Metronidazol iv 500 mg/8 h.    

C. Vancomicina vo 1 g/12 h.    

D. Vancomicina vo 125-250 mg/6-8 h.    

E. Vancomicina iv 1 g/12 h.

Respuesta correcta: D.

Respuesta encontrada en pág. 1.068.
Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel. European Society of Clinical Microbiology and Infectious diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbio Infect 2009;15:1067-1079.

 

2. En la colitis por Clostridium difficile está indicado la realización de colectomía urgente en los siguientes casos excepto:

A. Perforación colónica.    

B. Megacolon tóxico.    

C. Ileo paralítico agudo.    

D. Colitis con lactato sérico > 5 mmol/l.    

E. Colitis persistente con ausencia de respuesta a la antibioterapia correcta.

Respuesta correcta: C.
Respuesta encontrada en pág. 1.389. La presencia de íleo paralítico es un cuadro de escasa gravedad, que exige tratamiento conservador, mientras que el resto de las posibilidades evolutivas son todas ellas complicaciones graves, que exigen una actitud quirúrgica agresiva.
Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, Ross HM, Rombeau J. Colon y recto. 1348-1432. En Sabiston Tratado de Cirugía, 18ª ed. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox (ed). Elsevier Saunders, 2009.

 

3. ¿Cuál de las siguientes es cierta en cuanto al tratamiento de la colitis por Clostridium difficile?

A. La vancomicina IV no es eficaz por sus características farmacodinámicas.    

B. En presencia de íleo paralítico se recomienda la vancomicina en infusión intracolónica por sonda Foley +/- infusión por sonda nasogástrica.    

C. La eficacia de la vancomicina oral es similar a la de la teicoplanina oral.    

D. Existe insuficiente evidencia para recomendar el tratamiento simultáneo con probióticos.    

E. Todas son ciertas.

Respuesta correcta: E.
Respuesta encontrada en págs. 1.071 y 1.074.
Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel. European Society of Clinical Microbiology and Infectious diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbio Infect 2009;15: 1067-1079.

 

4. En cuanto a la prevención y la transmisión de la infección por Clostridium, ¿cuál es falsa?

A. La higiene de manos del personal médico es fundamental en el control de la infección.    

B. Se recomienda un manejo cuidadoso de las heces y fómites.    

C. Está indicado el aislamiento de contacto de forma precoz de los pacientes.    

D. Se recomienda la detección rutinaria de la toxina de Clostridium en pacientes asintomáticos, en presencia de brote nosocomial.    

E. El manejo correcto de la antibioterapia ejerce un papel muy importante en la incidencia de esta infección.

Respuesta correcta: D.
Gerding et al. Measures to Control and Prevent Clostridium difficile Infection. Clin Infec Diseases 2008:46 (Suppl 1).

 

5. De las siguientes, citar cuál es la técnica más rápida para el diagnóstico de una colitis por CD, en el contexto de unos síntomas y signos sospechosos:

A. Pruebas radiológicas de ecografía y TAC.    

B. Fórmula leucocitaria específica, junto con marcadores de infección (PCR).    

C. Enema opaco urgente.    

D. Coprocultivo.    

E. Determinación de toxina por inmunocromatografía.

Respuesta correcta: E.
Respuesta encontrada en pág. 1.067.
Bauer MP, Kuijper EJ, and JT van Dissel. European Society of Clinical Microbiology and Infectious diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbio Infect 2009;15:1067-1079.

 

 

INVAGINACIÓN INTESTINAL POR CÁNCER DE COLON EN POSTOPERATORIO DE CESÁREA POR SÍNDROME DE HELLP

1. ¿Cuál es la edad de presentación más frecuente de invaginación intestinal?:

A. <1mes.    

B. 1-2 meses.    

C. 2-12 meses.    

D. 12-15 meses.    

E. >3 años.

Respuesta correcta: C.
En muy raras ocasiones, la invaginación intestinal se ve en neonatos. El 60% de aquellos que desarrollan invaginación intestinal tienen entre 2 meses y 1 año de vida. Si bien el 80% ocurre en menores de 2 años, la invaginación intestinal también puede ocurrir en niños mayores, adolescentes y adultos.

 

2. De las siguientes, ¿cuál es la causa más frecuente de invaginación intestinal en la edad pediátrica?:

A. Tumores metastásicos.    

B. Adenopatías mesentéricas.    

C. Bridas.    

D. Idiopática.    

E. Pólipos.

Respuesta correcta: D.
En los casos de invaginación intestinal en niños, en el 90% de los pacientes no hay una causa desencadenante, es decir, es idiopática. En contraste, en los adultos se encuentra encuentra un factor desencadenante en el 90% de las ocasiones.
Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann Surg 1997;226:134-138.

 

3. En caso de sospecha clínica de invaginación intestinal en adulto, ¿cúal es la prueba complementaria con mayor eficacia diagnóstica?:

A. Radiología simple de abdomen.    

B. TAC abdomen.    

C. Enema con doble contraste.    

D. Colonoscopia.    

E. Tránsito intestinal baritado.

Repuesta correcta: B.
De las pruebas complementarias que orientan el diagnóstico, la mejor es la tomografía computarizada, que resulta diagnóstica en el 78% de los casos. El dato tomográfico más representativo es una lesión en diana o tiro al blanco.
Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann Surg 1997;226:134-138.

 

4. Ante un caso de invaginación intestinal en un adulto, la actitud terapéutica a seguir será:

A. Ingreso y observación.    

B. Realización de enema opaco para tratar de reducir el segmento afecto.    

C. Intervención quirúrgica: reducción de la invaginación y pexia.    

D. Intervención quirúrgica: resección del segmento intestinal comprometido previa reducción de la invaginación.    

E. Intervención quirúrgica: resección intestinal sin reducir la invaginación.

Respuesta correcta: E.
En adultos el tratamiento es quirúrgico, ya que la mayor parte tiene un factor desencadenante. Se recomienda que la resección del segmento afecto se haga sin reducir la invaginación, para evitar complicaciones embólicas del tumor, diseminación, etc.

 

 

ABSCESO HEPÁTICO DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA POR GEMELLA MORBILLORUM

1. ¿Cuál es en la actualidad la vía más común de llegada de los gérmenes al hígado?:

A. Vía portal.    

B. Arteria hepática.    

C. Vía biliar.    

D. Traumatismos hepáticos.    

E. Extensión directa de un foco séptico contiguo.

Respuesta correcta: C.
La colangitis ascendente es la causa más frecuente de absceso hepático piógeno. La colangitis ascendente es una complicación frecuente de las obstrucciones biliares, especialmente las parciales, tanto benignas como malignas, y entre ellos figuran los cálculos y malformaciones como la enfermedad de Caroli. Es frecuente como consecuencia de instrumentación endoscópica y en pacientes con anastomosis biliodigestivas.
Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Ed Panamericana, 2004;486.

 

2. ¿Cuál es la localización más frecuente de los abscesos hepáticos?:

A. En hígado izquierdo    

B. En hígado derecho.    

C. Depende de la vía de entrada de los gérmenes.    

D. Depende del tipo de germen implicado.    

E. Ninguna respuesta es correcta.

Respuesta correcta: B.

La localización del absceso hepático (AH) en el lóbulo hepático izquierdo es menos frecuente. El 60-70% de los AH, tanto AH amebiano como AH piógeno, afectan al lado derecho por estar más vascularizado
.
Serrablo Requejo A, Paterna López S, Guirao X. Infección intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibiótico empírico y el mejor método de control del foco de infección. Cirugía. Casos Clínicos. 2006;1(2):13-17.

3.¿Cuándo deberíamos realizar un drenaje laparotómico del absceso?:

A. En grandes abscesos, en presencia de un deterioro clínico a pesar del drenaje percutáneo.    

B. En abscesos complicados, como la rotura a la cavidad peritoneal o a vísceras adyacentes.    

C. Cuando existan contraindicaciones anatómicas para las técnicas percutáneas.    

D. Ante la existencia de enfermedad abdominal concomitante que requiera solución quirúrgica.    

E. Todas las respuestas son correctas.

Respuesta correcta: E.
En general, se admite que las indicaciones del drenaje laparotómico son: fracaso del drenaje percutáneo, existencia de enfermedad abdominal concomitante que requiera solución quirúrgica, rotura del absceso con peritonitis, cuando haya contraindicaciones anatómicas para las técnicas percutáneas, y ante el hallazgo casual de un absceso en el transcurso de una laparotomía.
Álvarez Pérez JA, González González JJ, Baldonedo Cernuda RF, Sanz Álvarez L. Revista cirugía española. Abscesos hepáticos piógenos 2001;70(03):164-172.

 

4. ¿Qué antibióticos de forma empírica deberíamos administrar en los abscesos hepáticos de origen piógeno?:

A. Antibióticos que cubran aerobios gramnegativos, ya que son los gérmenes más frecuentemente aislados en los abscesos hepáticos.    

B. Antibióticos que cubran anaerobios.    

C. No debe emplearse antibioterapia empírica para no crear resistencias antibióticas.    

D. Antibióticos de amplio espectro que cubran aerobios gramnegativos, estreptococo y anaerobios.    

E. Antibióticos que cubran aerobios grampositivos.

Respuesta correcta: D.
En espera de los hemocultivos y del pus obtenido, se deben administrar antibióticos de amplio espectro que cubran aerobios gramnegativos, estreptococo y anaerobios. La pauta más usual ha sido la asociación de ampicilina, gentamicina y metronidazol o la doble terapia con amoxicilina-clavulánico (o piperacilina tazobactam y metronidazol).
Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Ed Panamericana, 2004;487.
Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Casanova D. Figueras J, editors. Madrid: Aran; Cirugía hepática, 2004;95-103.

 

 

EVISCERACIÓN VAGINAL

1.¿Cuál de las siguientes situaciones NO se asocia a riesgo de evisceración vaginal en pacientes premenopáusicas?:

A. Traumatismo coital.    

B. Introducción de cuerpos extraños.    

C. Yatrogenia.    

D. Histerectomía laparoscópica.    

E. Toma de antidiabéticos orales.

Respuesta correcta: E.

Los traumatismos coitales, introducción de cuerpos extraños, la yatrogenia y la histerectomía laparoscópica se asocian a riesgo de evisceración vaginal, no habiéndose demostrado relación alguna con la toma de antidiabéticos orales.
• Bueno Lledó J, Serralta Serra A, Planells Roig M, Dobón Jiménez F, Ibáñez Palacín F, López Baeza F, et al. Evisceración vaginal. Aportación de tres casos. Cir Esp 2002;71:89-91.

 

2. ¿Cuál es la víscera que con mayor frecuencia se hernia en la evisceración vaginal?:

A. El sigma.    

B. El epiplón mayor.    

C. Los apéndices epiploicos.    

D. El íleon terminal.    

E. Las trompas.

Respuesta correcta: D.
La víscera que con mayor frecuencia se hernia en la evisceración vaginal es el íleon terminal.
Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour AI, Kunschner AJ, Kambour-Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postmenopuseal women. J Am Coll Surg 1996;183:225-9.

 

3. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO representa un factor predisponente de evisceración vaginal?:

A. Infección postoperatoria.    

B. Hematomas del lecho quirúrgico.    

C. Tratamiento con corticoides.    

D. Edad avanzada.    

E. Nuliparidad.

Respuesta correcta: E.
La infección postoperatoria, hematomas, tratamientos con corticoides, edad avanzada y multiparidad son factores predisponentes de evisceración vaginal, no así la nuliparidad.
Bueno Lledó J, Serralta Serra A, Planells Roig M, Dobón Jiménez F, Ibáñez Palacín F, López Baeza F, et al. Evisceración vaginal. Aportación de tres casos. Cir Esp 2002;71:89-91.

 

4. ¿Cuál de los siguientes es el principal factor de riesgo de evisceración vaginal en la mujer postmenopáusica?:

A. Cirugía vaginal previa.    

B. Prolapso uterino.    

C. Enterocele.    

D. Disminución de los estrógenos.    

E. La histerectomía abdominal.

Respuesta correcta: A.
Aunque el prolapso uterino, el enterocele, la disminución de estrógenos y la histerectomía vaginal son factores de riesgo, la cirugía vaginal previa es el principal factor de riesgo de evisceración vaginal en la mujer postmenopáusica, estando presente en casi un 80% de los casos.
Amaya Lozano JL, Correa Antúnez MI, Espín Jaime M, Leal Macho A, Vinagre Velasco LM, Téllez de Peralta F. Evisceración Vaginal. Aportación de dos casos y revisión de la bibliografía. Cir Esp 2000;68:496-7.

 

5. En relación con el tratamiento de la evisceración vaginal, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?:

A. El acceso quirúrgico puede hacerse por vía abdominal, vaginal o mixta.    

B. Aunque la vía de abordaje más utilizada ha sido la vaginal, muchos autores defienden el abordaje mixto.    

C. La reparación definitiva del defecto del suelo pélvico que ha provocado la evisceración
debe hacerse siempre de forma inmediata.    

D. El abordaje laparoscópico de este problema es una opción válida en casos seleccionados.    

E. El cierre simple de la cúpula vaginal representa una opción terapéutica válida.

Respuesta correcta: C.
Aunque existe controversia acerca de si reparar o no de forma definitiva el defecto inmediatamente, no es mandatario hacerlo de manera inmediata, defendiendo algunos autores la reparación definitiva en un segundo tiempo y por cirujanos expertos.
Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour AI, Kunschner AJ, Kambour-Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postmenopuseal women. J Am Coll Surg 1996;183:225-9.

 

FÍSTULA PERITONEOCUTÁNEA POR CÁLCULO BILIAR. UNA COMPLICACIÓN TARDÍA DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

1. Después de una colecistectomía laparoscópica, indique la falsa:

A. Es frecuente el vertido de bilis y cálculos en la cavidad abdominal.    

B. La incidencia de vertido de cálculos es difícil de saber.    

C. Hay que buscar siempre los cálculos vertidos.    

D. El efecto a largo plazo de estos cálculos no está dilucidado.    

E. El hecho de encontrarlos puede ser extremadamente laborioso.

Respuesta correcta: C.
No hay que buscar los cálculos vertidos en la cavidad abdominal después de la CL ya que el efecto a largo plazo esta por dilucidar. El hecho de encontrarlos y retirarlos suele ser extremadamente laborioso, y por lo general la tarea es abandonada en la creencia que estos son poco dañinos.
Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, Fitzgibbons RJ Jr. The autcome of unretrieved gallstone in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecistectomy. A prospective analysis. Surg Endosc 1999;13:848- 857.

 

2. La fístula cutánea después de una CL (indique la falsa):

A. Es una forma poco común de presentación.    

B. No suele ser sospechada.    

C. Precisa diferentes exploraciones para llegar al diagnostico.    

D. Se suele presentar siempre después del primer año.    

E. El cirujano pocas veces piensa en este posible diagnóstico.

Respuesta correcta: D.
La presentación como fístula cutánea habitualmente es una forma de presentación rara, el cirujano no suele pensar en ello, y por ello se requerirá múltiples exploraciones para llegar al diagnóstico, incluso la cirugía.
Galinaro RN, Miller FB. The last gallstone. Complication after laparoscopic cholecistectomy. Surg Endosc 2003;17:159.

 

3. La utilización de bolsa para la extracción de la vesícula:

A. Se debe utilizar siempre.    

B. Sólo en el caso de que la vesícula esté muy inflamada.    

C. En aquellos casos en que haya perforación vesicular.    

D. Depende del cirujano que está operando.    

E. Ninguno de las anteriores.

Respuesta correcta: C.

La extracción de la vesícula con bolsa debería de utilizarse siempre que haya perforación para evitar la siembra de los cálculos en la cavidad abdominal.

 

4. Indique la respuesta cierta, las complicaciones secundarias a cálculos biliares abandonados pueden ser:

A. Infecciosas.    

B. Cutáneas.    

C. Migración.    

D. Sepsis.    

E. Todas las anteriores.

Respuesta correcta: E.

Como hemos visto en la tabla, las complicaciones secundarias a cálculos biliares abandonados pueden ser múltiples y variadas.
Tumer AR, YuksekYN, Yasti CY. Dropped gallstone during laparoscopic cholecistectomy: The consequences. World J Surg 2005;29:437-440.

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