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Septiembre - Diciembre 2010

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  • Mielolipoma extraadrenal perirrenal. Aportación de un nuevo caso
    J.P. Montero Chaves, L. Quesquén Soto, C. Sánchez Romero, J. Benguigui
    Servicio de Cirugía General y Apto. Digestivo. Servicio de Radiodiagnóstico. 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de Llerena. Llerena. Badajoz. España.
  • Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectomía
    R. Morales, J. Noguera, A. Cuadrado, J.J. Pujol
    Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Son Llàtzer
  • Síndrome de Wilkie, una entidad singular
    R. Saá Alvarez, J.I. Santidrián Martínez, J.M. Oleagoitia Cilaurre, M. Calle Baraja
    Servicio De Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Cruces
  • Hepatocarcinoma fibrolamelar
    N. Bejarano González, A. Amador Marchante, N. García Monforte, A. Romaguera, S. Navarro Soto
    Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de Sabadell, Corporación Sanitaria Parc Taulí. Instituto Universitario – Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona
  • Invaginación de un divertículo de Meckel como causa de obstrucción intestinal en el adulto
    J. García Rubio, B. Florenciano Lajusticia, C. González Callejas, S. de Reyes Lartategui
    Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo (Dr. J A Jiménez Ríos). Hospital Universitario San Cecilio

 

CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado "Publicaciones".

A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.

 

Respuetas Casos Clínicos de Cirugía General. Volumen 2. Número 3

MIELOLIPOMA EXTRAADRENAL PERIRRENAL

1. El mielolipoma fue descrito por primera vez por:

A. Oberling.    

B. Halsted.    

C. Billroth.    

D. Gierke.    

E. Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: D.
El mielolipoma fue descrito por primera vez por Edgar Otto Conrad Von Gierke, patólogo alemán nacido en Breslau en 1877, doctorado por la Universidad de Heidelberg en 1901 y fallecido en Silesia en 1945.

 

2. El mielolipoma es una tumoración que se descubre en la mayoría de los casos de forma incidental. Su localización más frecuente es:

A. El mediastino.    

B. El hígado.    

C. El bazo.    

D. Las cápsulas suprarrenales.    

E. El estómago.

Respuesta correcta: D.
El mielolipoma se localiza más frecuentemente en las cápsulas suprarrenales y suele ser unilateral. Se piensa que ello es debido a que su origen estaría en una metaplasia inicial de células adrenales mesenquimales durante el esbozo de la glándula adrenal durante el desarrollo embrionario o a restos corticales adrenales debido a la presencia de linfocitos en la corteza adrenal y su similitud con células madre hematopoyéticas, entre otras causas.

 

3. Los patrones clinicopatologicos en que podemos encuadrar a los mielolipomas son los correspondientes al tipo de localización:

A. Adrenal aislada.    

B. Adrenal con hemorragia.    

C. Adrenal con asociación a patología adrenal.    

D. Extraadrenal.    

E. Todos los anteriores.

Respuesta correcta: E.
Existen cuatro patrones clinicopatológicos en los cuales pueden encuadrarse los mielolipomas: localización adrenal aislada, localización adrenal con hemorragia, localización adrenal con asociación a patología adrenal y localización extraadrenal. Estos últimos se localizan más frecuentemente en la región presacra, siendo la localización extraadrenal perirrenal excepcional.

4. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera:

A. El mielolipoma es de fácil diagnóstico porque siempre da sintomatología.    

B. El mielolipoma es un tumor maligno retroperitoneal.    

C. El mielolipoma es un tumor formado por células de la médula suprarrenal.    

D. El mielolipoma extraadrenal se localiza más frecuentemente en la región presacra.    

E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: D.
El mielolipoma se localiza comúnmente en la glándula suprarrenal y está compuesto por tejido adiposo maduro y elementos hematopoyéticos normales de las tres series en diferentes estadios evolutivos. Los mielolipomas extraadrenales se localizan en el retroperitoneo, estómago, hígado, bazo y mediastino, siendo la localización más frecuente de estos últimos la región presacra, que representa la mitad de los casos, mientras que la localización perirrenal es extremadamente infrecuente y son muy pocos los casos descritos hasta ahora.

 

5. El tratamiento de los mielolipomas es:

A. Quimioterápico.    

B. Radioterápico.    

C. Quirúrgico.    

D. Sintomático.    

E. Quimio y radioterápico.

Respuesta correcta: C.

La mayoría de autores coinciden en que el tratamiento de estos tumores es quirúrgico(2) ya que pueden crecer y producir síntomas, y es preciso realizar el diagnóstico diferencial con los tumores malignos retroperitoneales.
La intervención quirúrgica puede realizarse por vía laparoscópica o abierta
.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bordreaux D, Waisman J, Skinner DG, Low R. Giant adrenal myelolipoma and testicular interstitial
    cell tumor in a man with congenital 21- hydroxylase deficiency. Am J Surg Pathol. 1979; 3 (2):109-123
    .
  2. Pascual García X, Bujons Tur A, Rodríguez Faba O, Gómez Ruiz JJ, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H. Mielolipoma extraadrenal perirrenal: aportación de un caso y revisión de la literatura.
    Actas Urol Esp. 2007;31(8):932-934
    .
  3. Torres Gómez FJ, Torres Olivera FJ, García A. Mielolipoma extraadrenal de localización presacra. A propósito de un caso. Oncología, 2005;28(6):304-307.
  4. Franiel T, Fleischer B, Raab BW, Fuzesi L. Bilateral thoracic extraadrenal myelolipoma. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Dec;26(6):1220-2.

 

ABSCESO INTRAABDOMINAL SECUNDARIO A LITIASIS PERDIDA POSCOLECISTECTOMÍA

1. Señale cuál de los siguientes se considera un factor de mayor riesgo para el desarrollo de complicaciones tras el vertido de cálculos en la cavidad abdominal durante una colecistectomía:

A. Cálculos pigmentados.    

B. Cálculos de colesterol.    

C. Cálculos de pequeño tamaño.    

D. Colecistectomía abierta.

Respuesta correcta: A.
Se han descrito cinco factores de riesgo de desarrollo de complicaciones: cálculos pigmentados, cálculos de tamaño igual o superior a 5 cm, múltiples cálculos, colecistitis aguda y pacientes ancianos.

 

2. En relación a los cálculos vesiculares vertidos durante una colecistectomía, señale la respuesta verdadera:

A. Los cálculos de colesterol están contaminados con mayor frecuencia.    

B. Los abscesos suelen estar producidos por Stafilococcus aureus.    

C. Los abscesos suelen estar producidos por gérmenes del tipo E. coli y Klebsiella pneumoniae.    

D. Los cálculos pigmentados son los más frecuentes.

Respuesta correcta: C.

A diferencia de los cálculos de colesterol, los cálculos pigmentados se encuentran contaminados en el 80-90% de los casos con gérmenes del tipo E. coli, Klebsiella pneumoniae y Enterococcus sp., y por tanto, son los que presentan un mayor riesgo para el desarrollo de abscesos.

 

3. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es la más frecuentemente producida por los cálculos vertidos durante la colecistectomía?:

A. Fístulas cutáneas.    

B. Fístulas entéricas y cólicas.    

C. Ictericia obstructiva.    

D. Abscesos subhepáticos y subfrénicos.

Repuesta correcta: D.
Todas las respuestas son posibles pero las complicaciones más frecuentes son los abscesos subhepáticos y subfrénicos(3).

4. Señale la respuesta correcta sobre el tratamiento de las complicaciones producidas por cálculos intraabdominales:

A. La frecuencia de las complicaciones es la misma tanto con la colecistectomía laparoscópica como con la laparotómica.    

B. Si el abordaje es laparoscópico es obligada la reconversión a cirugía abierta.    

C. En caso de absceso se puede drenar de forma percutánea la colección, no siendo necesaria la extracción de todos los cálculos.    

D. La extracción de todos los cálculos es el factor clave del tratamiento para evitar infecciones recidivantes.

Respuesta correcta: D.
La vía laparoscópica ha aumentado la frecuencia de este tipo de complicaciones. No Test de autoevaluación se recomienda la reconversión de forma obligada, siendo prioritaria la extracción de todos los cálculos responsables de la complicación para evitar infecciones recidivantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W. Lost gallstones in laparoscopic cholecystectomy: all possible complications. Am J Surg 2007;193:73-78.
  2. Brockmann JG, Kocher T, Senninger NJ, Schürmann GM. Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16:1226-1232.
  3. Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA. Peritoneal gallstones following laparoscopic cholecystectomy. Incidence, complications and management. Surg Endosc 2004;18:1200- 1207.

 

 

SÍNDROME DE WILKIE

1. En cuanto a la etiopatogenia del SAMS, seleccione la afirmación incorrecta:

A. Es más frecuente en pacientes con escoliosis y lordosis severas.    

B. No existen datos que sugieran una base genética.    

C. Aparece en casos de anorexia nerviosa.    

D. Puede aparecer en casos de aneurismas de aorta abdominal.    

E. Acompaña a síndromes consuntivos.

Respuesta correcta: B.
Podría existir una base genética, ya que se ha descrito en gemelos idénticos.

 

2. El estudio más demostrativo del SMAS es:

A. Estudio baritado.    

B. Angio-TC.    

C. Ecografía abdominal.    

D. Endoscopia.    

E. Arteriografía mesentérica.

Respuesta correcta: A.

El estudio radiológico más importante por su relación con la función es el estudio baritado, ya que demuestra el grado real de obstrucción y su ubicación a lo largo del duodeno.

 

3. En cuanto a comorbilidad en estos pacientes es más frecuente:

A. Tumores de estómago.    

B. Pólipos colónicos.    

C. Melanosis coli.    

D. Úlcera péptica.    

E. Tumores carcinoides.

Respuesta correcta: D.
Estos pacientes tienen más prevalencia que la población general (hasta un 45%) a presentar úlceras duodenales sin que se conozca hasta la fecha una causa clara.

 

4. El parámetro más importante desde el punto de vista radiológico para diagnosticar un SAMS es:

A. Ángulo aortomesentérico.    

B. Distancia aortomesentérica.    

C. Tiempo de vaciamiento gástrico.    

D. Dilatación duodenal.    

E. Dilatación gástrica.

Respuesta correcta: B.
El parámetro más importante en la radiología que tenga acceso a la descripción arterial (angio-TC, arteriografía, etc.) es la distancia aortomesentérica (normal mayor de 1 cm) ya que define el grado de obstáculo que puede representar la pinza entre los dos vasos.

 

5. Al parecer, la técnica quirúrgica más recomendable es:

A. Duodenoyeyunostomía abierta.    

B. Transposición de vasos mesentéricos.    

C. Sección del ligamento de Treitz.    

D. Gastroyeyunostomía.    

E. Duodenopancreatectomía cefálica.

Respuesta correcta: A.

Aunque no existe un patrón oro en cuanto a elección de la técnica, la duodenoyeyunostomía abierta es la que más respaldo tiene en la bibliografía, probablemente por relativo reciente uso del abordaje laparoscópico.



BIBLIOGRAFÍA

  1. Iwaoka Y, Yamada M, Takehira Y, et al. Superior mesenteric artery syndrome in identical twin brothers.
  2. Intern Med 2001;40:713 Cimino CV. Arteriomesenteric occlusion of the duodenum: an entity? Radiology 1961;76:828-9.
  3. Thompson NW, Stanley JC. Vascular compression of the duodenum and peptic ulcer disease. Arch Surg 1974;108:674-9.
  4. Applegate GR, Cohen AJ. Dynamic CT in superior mesenteric artery syndrome. J Comput Assist Tomogr 1988;12:976-80.
  5. Bermas, H, Fenoglio, ME. Laparoscopic Management of Superior Mesenteric Artery Syndrome. JSLS 2003;7:151.

 

HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR

1. El hepatocarcinoma fibrolamelar:

A. Suele presentarse en pacientes jóvenes.    

B. Se asocia frecuentemente a un aumento de la alfa-fetoproteína sanguínea.    

C. Habitualmente se presenta en pacientes con cirrosis hepática incipiente.    

D. Cursa generalmente con sintomatología secundaria a la cirrosis hepática.    

E. Para su diagnóstico es imprescindible la biopsia guiada radiológicamente.

Respuesta correcta: A.
Se presenta habitualmente en niños o pacientes jóvenes sin cirrosis hepática asociada y su diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen.

 

2.¿Cuál de los siguientes hallazgos radiológicos es más orientativo para hepatocarcinoma fibrolamelar frente al hepatocarcinoma común?:

A. Márgenes bien definidos.    

B. Calcificaciones.    

C. Adenopatías linfáticas abdominales.    

D. Cicatriz central.    

E. Todas las anteriores.

Respuesta correcta: B.
La presencia de calcificaciones reviste gran importancia para el diagnóstico ya que estas son muy
raras en el CHC, que asienta sobre cirrosis si no ha sido tratado previamente
.

 

3. En cuanto al tratamiento del hepatocarcinoma fibrolamelar, la cirugía resectiva está contraindicada si:

A. El tamaño tumoral supera los 5 cm.    

B. Existe sospecha de afectación linfática por imagen radiológica.    

C. El tumor está en íntimo contacto con algún vaso portal o suprahepático.    

D. Asienta sobre dos o más segmentos.    

E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: E.
El tamaño tumoral o la afectación ganglionar no son contraindicación de cirugía resectiva hepática del CHCFL, siempre y cuando esta sea técnicamente posible y el volumen hepático residual previsto sea suficiente para asegurar una correcta función hepática postoperatoria.

 

4. El hepatocarcinoma fibrolamelar se asocia a mejor pronóstico:

A. Que el hepatocarcinoma común.    

B. Si no existe invasión vascular.    

C. A menor edad del paciente.    

D. Si los márgenes de resección son negativos.    

E. Todas las anteriores.

Respuesta correcta: E.
Se han descrito factores asociados a un peor pronóstico como son la edad, siendo peor el pronóstico si esta supera los 23 años, ausencia de tratamiento quirúrgico, presencia de márgenes positivos tumorales tras la resección, afectación ganglionar, invasión vascular y alteración enzimática hepática.



BIBLIOGRAFÍA

  1. Edmonson HA. Differential diagnosis of tumors and tumor-like lesions of liver in infancy and childhood. AMA J Dis Child 1956;91:168-186.
  2. Stipa F, Yoon SS, Liau KH, Fong Y, Jarnagin WR, D’Angelica M et al. Outcome of patients with fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Cancer 2006;106(6):1331-8.
  3. Moreno-Luna LE, Arrieta O, García-Leiva J, Martínez B, Torre A, Uribe M et al. Clinical and pathologic factors associated with survival in young adult patients with fibrolamellar hepatocarcinoma. BMC Cancer 2005;5:142.
  4. Paradinas FJ, Melia WM, Wilkinson ML, Potmann B, Johnson PJ, Murray-Lyon IM et al. High serum vitamin B12 binding capacity as a marker of the fibrolamellar variant of hepatocellular carcinoma. BMJ 1982;285:840-842.
  5. Stevens WR, Johnson CD, Stephens D, Nargoney DM. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: stage at presentation and results of aggressive surgical management. Am J Roentgenol 1995;164(5):1153-8.
  6. Pinna AD, Iwatsuli S, Lee RG, Todo S, Madariaga JR, Marsh JW et al. Treatment of fibrolamellar hepatoma with subtotal hepatectomy or transplantation. Hepatology 1997;26(4):877-83.
  7. Meriggi F, Forni E. Surgical therapy of hepatic fibrolamellar carcinoma. Ann Ital Chir. 2007; 78(1):53-8.
  8. Pawlik TM, Scoggins CR, Thomas MB, Vauthey JN. Advances in the surgical management of liver malignancies. Cancer J 2004;10 (2): 74-87.

 

 

INVAGINACIÓN DE UN DIVERTÍCULO DE MECKEL COMO CAUSA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN EL ADULTO

1. La invaginación intestinal en el adulto:

A. Es una causa frecuente de obstrucción intestinal.    

B. Suele ser de etiología idiopática.    

C. En el colon se asocia a lesiones benignas.    

D. Se produce en zonas de transición entre segmentos intestinales móviles y fijos.    

E. Es más frecuente en adultos que en niños.

Respuesta correcta: C.
Se produce en zonas de transición entre segmentos intestinales móviles y fijos. La invaginación intestinal es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal en el adulto, asociada casi siempre a una causa orgánica, muchas de ellas malignas, sobre todo en el colon y localizada en la zona de transición entre segmentos intestinales móviles y fijos.

 

2. La invaginación intestinal más frecuente en el adulto es:

A. Enteroentérica.    

B. Íleocecal.    

C. Íleocólica    

D. Colocolónica.    

E. Íleoapendicular.

Respuesta correcta: C.
La invaginación intestinal más frecuente en el adulto es la ileocólica (se introduce el íleon dentro del colon ascendente)
.

 

3. La tríada clásica de presentación de la invaginación intestinal en el niño es:

A. Dolor cólico abdominal, fiebre y vómitos.    

B. Dolor cólico abdominal, vómitos y masa palpable.    

C. Dolor cólico abdominal, diarrea sanguinolenta y masa palpable.    

D. Dolor cólico abdominal, fiebre y diarrea sanguinolenta.    

E. Dolor cólico abdominal, náuseas y vómitos.

Respuesta correcta: C.
Dolor cólico abdominal, diarrea sanguinolenta y masa palpable. La tríada clásica de presentación clínica de la invaginación intestinal en el niño es dolor abdominal de tipo cólico, diarrea sanguinolenta y la presencia de una masa abdominal palpable.

 

4. La presentación clínica de la invaginación intestinal en el adulto se caracteriza por:

A. Dolor abdominal cólico intenso.    

B. Cambios del ritmo intestinal.    

C. Dolor abdominal insidioso.    

D. Distensión abdominal.    

E. Todas son correctas.

Respuesta correcta: E.
La presentación clínica en los adultos es muy variable, con síntomas poco específicos, variando desde casos agudos de obstrucción intestinal a casos de evolución más insidiosa y crónica caracterizados por dolores cólicos autolimitados, distensión abdominal, estreñimiento o cambios del ritmo intestinal.

 

5. La prueba de imagen más sensible para el diagnóstico de la invaginación intestinal en el adulto es:

A. Enema opaco.    

B. TC.    

C. Tránsito intestinal.    

D. Radiología simple.    

E. Ecografía.

Respuesta correcta: B.

Entre las pruebas de imagen, la TC ha demostrado ser el método más sensible (58-100% según las series).



BIBLIOGRAFÍA

  1. Marinis A., Yiallourou A., Samanides L., Dafnios N., Anastasopoulos G., Vassiliou I., Theodosopoulos T. Intussusception of the bowel in adults: A review. World J Gastroenterol 2009 January 28;15(4):407-411.

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