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Septiembre - Diciembre 2012

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  • Fístula aortoesofágica como complicación de aneurisma de aorta torácica
    C. Mulas, C. Sancho, A. Vázquez, J. Sempere, J.V. Roig.
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Servicio de Medicina Digestiva – Unidad de Endoscopias. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
  • Hernia obturatriz: un diagnóstico a tener en cuenta
    J.F. Reoyo Pascual, M.C. Reguilón Rivero, R.M. Martínez Castro, J.L. Seco Gil.
    Servicio de Cirugía General y del Apto. Digestivo del Complejo Asistencial De Burgos
  • Hemangioma capilar: un caso raro de obstrucción intestinal
    A. Mayol, E. Muñoz, M. Adrianzen, C. Faus.
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Valencia
  • Carcinoma de tiroides hiperfuncionante
    I. Almeida, E. Berriel, M. Acosta, A. Vilas.
    Asistente del Servicio de Cirugía, Grado 2. Cirujano. Prof. Adjunto, Grado 3. Endocrinóloga. Anatomopatóloga. Unidad de Cirugía Endócrina del Hospital Pasteur. Montevideo, Uruguay
  • Perforación esofágica yatrógena por sonda nasogástrica
    R. Guerrero López, C. Gómez Díaz, A. Luna Aufroy, S. Navarro-Soto
    Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Parc Taulí de Sabadell

 

 

CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado "Publicaciones".

A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.

 

Respuetas Casos Clínicos de Cirugía General. Volumen 4. Número 3


FÍSTULA AORTOESOFÁGICA COMO COMPLICACIÓN DE ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA

¿Cuál es la causa más frecuente de fístula aortoesofágica (FAE)?

A. Patología arteriosclerótica.    

B. Neoplasias malignas de esófago torácico.    

C. Aneurisma de aorta torácica.    

D. Traumatismos.    

E. Yatrogénica.

Respuesta correcta: C.
El aneurisma de aorta abdominal es la causa más frecuente de fistula aortoesofágica debido a la erosión de la aorta torácica en la pared esofágica.

 

2. ¿En qué consiste el síndrome aortoesofágico?

A. Vómitos/fiebre/disfagia.    

B. Disfagia/dolor torácico/hemorragia centinela.    

C. Disfagia/dolor precordial/hipotensión.    

D. Hematemesis/fiebre/hipotensión.    

E. Vómitos/melenas/hipotensión.

Respuesta correcta: B.
El síndrome aortoesofágico consiste en disfagia, producida por la compresión del esófago, dolor torácico, secundario a la distensión y disección de la pared aórtica o a la perforación esofágica con mediastinitis, y hemorragia centinela seguida de intervalo libre de sintomatología de horas incluso días, tras lo cual se desencadena la hemorragia exanguinante.

 

3. Ante la sospecha de una FAE ¿qué pruebas complementarias hay que solicitar para establecer el diagnóstico definitivo?

A. Endoscopia/esofagograma/TC torácica.    

B. Sospecha clínica/arteriografia.    

C. ECG/arteriografía/TC torácica.    

D. Resonancia magnética.    

E. La cirugía es la única opción que permitirá establecer el diagnóstico definitivo.

Respuesta correcta: A.
La esofagoscopia es la prueba más sensible y específica para establecer el diagnóstico de FAE. El esofagograma suele demostrar la presencia de la perforación esofágica y permite conocer la existencia de trastornos motores esofágicos. La TC torácica informa de signos indirectos de fístula, como la presencia de burbujas a nivel del trombo aneurismático.

 

4. El tratamiento de elección de la FAE en un paciente estable es:

A. Reparación endovascular y stent esofágico.    

B. By-pass anatómico con prótesis + esofaguectomía subtotal con yeyunostomía de alimentación + desbridamiento mediastínico.    

C. By-pass extraanatómico.    

D. Esofaguectomía y reconstrucción primaria del tránsito.    

E. By-pass anatómico con prótesis + esofaguectomía con anastomosis primaria + desbridamiento mediastínico.

Respuesta correcta: B.
La cirugía abierta con by-pass anatómico con prótesis permite el tratamiento del aneurisma, el tratamiento de la infección mediastínica con un desbridamiento amplio, y el tratamiento de la perforación esofágica mediante una esofaguectomía subtotal.

 

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?

A. La esofagoscopia es la prueba complementaria más sensible y específica en el diagnóstico de la fístula aortoesofágica.    

B. Una vez establecido el diagnóstico de FAE, la cirugía representa el tratamiento de elección dado el pronóstico nefasto de estos pacientes ante una actitud conservadora.    

C. La antibioterapia de amplio espectro puede llegar a ser necesaria de por vida en el tratamiento de estos pacientes.    

D. El abordaje quirúrgico endovascular puede ser una opción adecuada en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico.    

E. El pronóstico de estos pacientes mejora notablemente tras el control quirúrgico del sangrado y la infección mediastínica.

Respuesta correcta: E.
La cirugía representa la única oportunidad de supervivencia en los pacientes con FAE. Sin embargo, a pesar de la cirugía, la mortalidad asociada a esta patología es muy elevada y son muy pocos los casos descritos con buenos resultados postoperatorios.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Eggebrecht H, Baumgart D, Radecke K, Von Birgelen C, Treichel U, Herold U, et al. Aortoesophageal fistula secondary to stent-graft repair of the thoracic aorta. J Endovasc Ther. 2004;11:161-167.    
  2. Contini S, Corrente V, Nervi G, Franzè A, Scarpignato C. Dysphagia aortica: A neglected symptom of aortoesophageal fistula. Digestive and Liver Disease 2006;38:51-54.    
  3. Leobon B, Roux D, Mugniot A, Rousseau H, Cerene A, Glock Y, et al. Endovascular treatment of thoracic aortic fistulas. Ann Thorac Surg. 2002;74: 247-249.    
  4. Prokakis C, Koletsis E, Apostolakis E, Dedeilias P, Dougenis D. Aortoesophageal fistulas due to thoracic aorta aneurysm: surgical versus endovascular repair. Is there a role for combined aortic management? Med Sci Monit. 2008;14:48-54.    
  5. Flores J, Chiiya N, Kunihara T, Yoshimoto K, Yasuda K. Aortoesophageal fistula: alternatives of treatment. Case report and literature review. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2004;20:242-246.    
  6. Pirard L, Creemers E, Van Damme H, Laurent S, Honoré P, Limet R. In situ aortic allograft insertion to repair a primary aortoesophageal fistula due to thoracic aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2005;42: 1231-1217.    
  7. Prokakis C, Charoulis N, Tselikos D, Koletsis E, Apostolakis E, Dougenis D. Primary Aortoesophageal Fistula due to Thoracic Aortic Aneurysm. Tex Heart Inst J. 2009;36:607-610.    
  8. Van Boeckel PGA, Sijbring A, Vleggaar FP, Siersema PD. Systematic review: temporary stent placement for benign rupture or anastomotic leak of the esophagus. Aliment Pharmacol Terh. 2011;33: 1292-1301.

 

 

HERNIA OBTURATRIZ: UN DIAGNÓSTICO A TENER EN CUENTA

1. Señale cuál de las siguientes patologías puede suponer dudas acerca del signo de Howship:

A. Infección del tracto urinario.    

B. Patología osteoarticular.    

C. Apendicitis aguda.    

D. Enfermedad pélvica inflamatoria.    

E. No existen dudas sobre este signo.

Respuesta correcta: B.
El signo de Howship-Romberg suele confundirse frecuentemente con patología osteoarticular.
Rojo E, Palenzuela JL, Rodriguez-Montes JA, García-Sancho L. Obstrucción intestinal por hernia obturatriz. Cir Esp 2003;73:252-4.

 

2. Señale cuál de los siguientes supuestos ofrece una clara ventaja de la vía abdominal como abordaje quirúrgico de esta patología:

A. Menor dolor que la vía crural.    

B. Menos posibilidad de infección de herida quirúrgica.    

C. Posibilidad de valorar isquemia intestinal y posterior resección.    

D. La hernioplastia es más fácil por via abdominal.    

E. No existen ventajas de la via abdominal sobre la crural.

Respuesta correcta: C.
En la mayoria de las series presentadas, se prefiere la vía abdominal, sobre todo para valorar la necesidad de resección intestinal.

 

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hernia obturatriz es falsa?

A. La hernia obturatriz es una patología poco frecuente.    

B. Es más frecuente en el lado derecho.    

C. Clínicamente se suele presentar como un cuadro de suboclusión intestinal de causa incierta.    

D. Raramente se estrangula.    

E. Todas son falsas.

Respuesta correcta: D.
La hernia obturatriz presenta alta tasa de estrangulación que justifica la resección intestinal en un gran número de casos.
Calvo AM, Herrera J, Iñigo JJ, Zazape C, Ariceta J, Lera JM. Hernia Obturatriz diagnosticada preoperatoriamente como causa de obstrucción intestinal. Cir Esp 1999;65:437-9.

 

4. ¿Cuál de las siguientes pruebas de imagen puede dirigirnos al diagnóstico de hernia obturatriz de una forma más eficaz?

A. Radiografía simple de abdomen.    

B. Gammagrafía con yodo radiactivo.    

C. Ecografía o TC abdomen-pelvis.    

D. PET.    

E. Ninguna prueba radiológica puede orientarnos en este tipo de hernias.

Respuesta correcta: C.

En la mayor parte de los casos, si la estabilidad clínica del paciente lo permite, la ecografía o la TC pueden proporcionarnos, de una forma rápida y eficaz, el diagnóstico preoperatorio.

 

5. Señale la opción verdadera entre las siguientes:

A. La hernia obturatriz se complica en pocas ocasiones.    

B. Se tiene que tener en cuenta ante un cuadro de suboclusión intestinal de origen incierto.    

C. Rara vez se opera de urgencia.    

D. Todas son falsas.    

E. A y C son ciertas.

Respuesta correcta: B.
A la vista de lo expuesto en nuestro caso, la hernia obturatriz es una patología infrecuente pero que se ha de tener en cuenta ante un cuadro de obstrucción intestinal de causa incierta.

 

HEMANGIOMA CAPILAR: UN CASO RARO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

1. ¿Cuál es la localización más frecuente de los hemangiomas gastrointestinales?

A. Íleon.    

B. Colon.    

C. Yeyuno.    

D. Estómago.    

E. Duodeno.

Respuesta correcta: B.
El lugar más frecuente es el colon y, si aparece en intestino delgado, la localización más frecuente es el yeyuno.
1. Morgan DR, Mylankal K, El Barghouti N, Dixon M F. Small bowel haemangioma with local lymph node involvement presenting as intussusceptions. J Clin Pathol. 2000;53:552-553.

 

2. El tratamiento de elección de los hemangiomas gastrointestinales solitarios es:

A. Resección segmentaria intestinal.    

B. Quimioterapia.    

C. Radioterapia.    

D. Embolización arterial.    

E. Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: A.
El tratamiento de un hemangioma intestinal solitario es la resección segmentaria intestinal.

  1. Morgan DR, Mylankal K, El Barghouti N, Dixon M F. Small bowel haemangioma with local lymph node involvement presenting as intussusceptions. J Clin Pathol. 2000;53:552-553.    
  2. Corsi A, Ingegnoli A, Abelli P, De Chiara F, Mancini C, Cavestro GM, Fanigliulo L, Di Mario F, Franzè A, Zompatori M. Imaging of a small bowel cavernous hemangioma: report of a case with emphasis on the use of computed tomography and enteroclysis. Acta Biomed 2007;78:139-143.    
  3. Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N, Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M and Coker A. A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding: mesenteric hemangioma. World Journal of Emergency Surgery 2009;4:5.    
  4. Elias G and Toubia N. Hemangioma of the Small Intestine Presenting With Recurrent Overt, Obscure Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:3.

 

3. Los hemangiomas gastrointestinales se originan en los capilares de:

A. La capa muscular.    

B. La capa mucosa.    

C. La capa submucosa.    

D. Todas las capas.    

E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: C.
Se originan en los capilares de la capa submucosa del intestino. Pueden invadir la capa muscular y es muy raro que rebasen la serosa.
Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N, Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M and Coker A. A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding: mesenteric hemangioma. World J Emergency Surgery. 2009;4:5.

 

4. La clínica más frecuente de los hemangiomas gastrointestinales es:

A. Obstrucción intestinal.    

B. Dolor abdominal.    

C. Perforación intestinal.    

D. Diarrea.    

E. Anemia ferropénica.

Respuesta correcta: E.
La mayoría de los casos sintomáticos se presentan como una anemia ferropénica debido a hemorragia crónica del propio hemangioma, con el riesgo añadido de una hemorragia aguda masiva.

  1. Morgan DR, Mylankal K, El Barghouti N, Dixon M F. Small bowel haemangioma with local lymph node involvement presenting as intussusceptions. J Clin Pathol. 2000;53:552-553.    
  2. Corsi A, Ingegnoli A, Abelli P, De Chiara F, Mancini C, Cavestro GM, Fanigliulo L, Di Mario F, Franzè A, Zompatori M. Imaging of a small bowel cavernous hemangioma: report of a case with emphasis on the use of computed tomography and enteroclysis. Acta Biomed 2007;78:139-143.    
  3. Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N, Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M and Coker A. A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding: mesenteric hemangioma. World Journal of Emergency Surgery 2009;4:5.    
  4. Elias G and Toubia N. Hemangioma of the Small Intestine Presenting With Recurrent Overt, Obscure Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:3.

 

5. ¿Cuál es el tipo histológico más frecuente en los hemangiomas?:

A. Cavernoso.    

B. Capilar.    

C. Mixto.    

D. Muscular.    

E. Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: A.
Los hemagiomas pueden clasificarse según sus características histológicas como capilares, cavernosos y mixtos, siendo los cavernosos los más frecuentes.
Corsi A, Ingegnoli A, Abelli P, De Chiara F, Mancini C, Cavestro GM, Fanigliulo L, Di Mario F, Franzè A, Zompatori M. Imaging of a small bowel cavernous hemangioma: report of a case with emphasis on the use of computed tomography and enteroclysis. Acta Biomed. 2007;78:139-143.    
Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N, Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M, Coker A. A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding: mesenteric hemangioma. World J Emergency Surgery. 2009;4:5.

 

PERFORACIÓN ESOFÁGICA YATRÓGENA POR SONDA NASOGÁSTRICA

1. ¿Cuál es la causa más frecuente de perforación esofágica?

A. La espontánea.    

B. La patológica.    

C. El síndrome de Boerhaave.    

D. La yatrogénica.    

E. El barotrauma.

Respuesta correcta: D.
La perforación esofágica es una patología infrecuente y cuando se da suele deberse a una causa yatrógena en el 70% de los casos.

 

2. ¿Cuál es el factor de gravedad que marca el pronóstico en el paciente con una perforación esofágica?

A. El fracaso renal agudo.    

B. Únicamente el shock séptico.    

C. La mediastinitis que se produce por paso del contenido de la luz esofágica al mediastino y sus consecuencias.    

D. El mecanismo por el cual se ha producido la perforación.    

E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: C.
La mediastinitis condiciona shock séptico y depresión de la función respiratoria.1 En última instancia, para corregir cualquiera de las tres afectaciones deberemos evitar la progresión de la contaminación mediastínica.

 

3. ¿Qué significado pueden tener unos niveles de amilasa en líquido pleural tres veces superior a los de amilasa sérica?

A. Puede elevarse en los derrames pleurales parapneumónicos.    

B. Debería de sugerirnos una posible perforación esofágica, por lo que para su diagnóstico realizaremos una fibrogastroscopia como primera prueba.    

C. Debería de sugerirnos una posible perforación esofágica, por lo que para su diagnóstico nos será útil un esofagograma.    

D. Podría ser debido a un pseudoquiste pancreático que ha fistulizado a cavidad pleural.    

E. Las opciones C y D son correctas.

Respuesta correcta: E.

En los derrames paraneumónicos, el líquido pleural tendrá características de exudado como en las perforaciones esofágicas, pero los valores de amilasa no estarán elevados.
Cuando el derrame pleural es rico en amilasa salival, pensaremos en perforación esofágica: tras la sospecha clínica podemos realizar pruebas como un TEGD con gastrografin, una TC torácica con contraste. No estará indicado efectuar una fibrogastroscopia, puesto que la misma podría ampliar la perforación.

Por último, aunque raro, un trayecto fistuloso entre un pseudoquiste pancreático y la cavidad pleural podría elevar los niveles de amilasa a dicho nivel.

 

4. ¿Cuál es el tratamiento para una perforación del esófago torácico que se ha producido hace 36 horas, tras desimpactación de cuerpo extraño mediante fibrogastroscopia en un paciente en estado de shock séptico?

A. El manejo debe ser conservador, puesto que no ha pasado demasiado tiempo desde la perforación.    

B. Lo recomendable y más aceptado es la exclusión bipolar del esófago, realizando una esofagostomía cervical y una yeyunostomía de alimentación.    

C. Con tratamiento antibiótico el paciente evolucionará correctamente.    

D. Realizaremos una esofaguectomía y en el mismo acto reconstruiremos el tránsito mediante la realización de una coloplastia.    

E. Sutura primaria de la solución de continuidad y drenaje del mediastino.

Respuesta correcta: B.
Pasadas 36 horas el riesgo de mortalidad del paciente es muy alto. En estos casos los bordes de la perforación estarán desvitalizados por lo que no podemos realizar una sutura primaria. Por la mediastinitis, el paciente se encontrará en shock séptico e insuficiencia respiratoria por lo que el tratamiento conservador (actitud expectante o antibioterapia) será insuficiente. Así pues, por el tiempo de evolución1 y la mediastinitis asociada, lo indicado será realizar una esofagostomía y yeyunostomía de alimentación. Si el paciente no se encontrara en estado de shock, podría plantearse la posibilidad de realizar una esofaguectomía para evitar la progresión de la contaminación mediastínica. La reconstrucción en el mismo acto dependerá del estado fisiológico del paciente.

 

5. ¿Cúal es la etiología más frecuente de mediastinitis en nuestro medio?

A. Mediastinitis descendente por foco odontógeno.    

B. Mediastinitis postraumática.    

C. Mediastinitis secundaria a radioterapia.    

D. Mediastinitis de causa tuberculosa.    

E. Mediatinitis por perforación esofágica.

Respuesta correcta: E.
En el pasado, el 70% de los casos de mediastinitis eran resultado de una infección descendente desde un foco orofaríngeo. En la actualidad, dicho orígen es infrecuente y la mayor parte de casos de mediastinitis aguda son debidos a perforaciones esofágicas de distinta índole.

 

 

CARCINOMA DE TIROIDES HIPERFUNCIONANTE

1. La relación entre hipertiroidismo y CDT:

A. No existe relación.    

B. Es poco frecuente.    

C. Muy frecuente.    

D. Está asociado a la enfermedad de Plummer.    

E. Es más frecuente en el BMN, con nódulo predominante.

Respuesta correcta: B.
Es poco frecuente.

 

2. Por la ecografía Doppler color, ¿Cuando sospecha que un nódulo tiene alta probabilidad de ser maligno?

A. Cuando es sólido.    

B. Cuando es quístico.    

C. Cuando es sólido-quístico.    

D. Cuando tiene vascularización periférica.    

E. Cuando presenta calcificaciones.

Respuesta correcta: C.
Cuando es sólido-quístico, o sea mixto
.

 

3. ¿Cuál es el estudio que diferencia con mayor certeza un carcinoma de un adenoma folicular?

A. Punción citológica.    

B. Ecografía.    

C. Gammagrafía con I131.    

D. Gammagrafía con pertecnectato.    

E. PET con F-18 FDG.

Respuesta correcta: C.
El PET con F18 FDG permite diferenciar con mayor certeza un carcinoma de un adenoma.

 

4. ¿Qué porcentaje de células de Hürtle se requiere para definir una neoplasia a células de Hürthle?

A. 10%.    

B. 20%.    

C. 30%.    

D. 40%.    

E. 50%.

Respuesta correcta: E.
Se requiere un porcentaje del 50% para definir como neoplasia a células de Hürthle.

 

5. En relación al tratamiento del para el CCH, ¿cuál de las siguientes opciones es la más correcta?

A. Tiroidectomía total.    

B. Tiroidectomía total y radioyodo.    

C. Radioyodo.    

D. Radioterapia.    

E. El tamaño del nódulo folicular con células de Hürthle no influye en la estrategia quirúrgica.

Respuesta correcta: A.
Dado que es un carcinoma multicéntrico y no capta radioyodo, el mejor tratamiento es la tiroidectomía total.

  1. Sancho JJ, Sitges-Serra. Nódulo tiroideo y Bocio Multinodular. En Parrilla P, Landa JI. Cirugía AEC. Madrid: Panamericana, 2010.    
  2. Paul SJ, Sisson JC. Thyrotoxicosis caused by thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 1990; 19(3):593-612.    
  3. Ardito G, Mantovani M, Vincenzoni C, Guidi ML, Corsello S, Rabitti C, Giovanni V. Hypertiroidism and carcinoma of the thyroid gland. Chirurgia 2004;99(3):143-150.    
  4. Als C, Gedeon P, Rosler H, Minder C, Netzer P, Laissue JA. Survival analysis of 19 patients with toxic thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(9):4122-27.    
  5. Wong C, Auyong T, Tong CM. Thyrotoxicosis. A rare presenting symptom of Hürthle cell carcinoma of the thyroid. Clinical Nuclear Medicine. 2003; 28(10):803-806.    
  6. Azevedo M, Casulari L. Hyperfunctioning thyroid cancer: a five-year follow-up. Arch Bras. Endocrinol Metab. 2010;(54):78-80.    
  7. Novelli J, Brunas O, Gonzalez M, Sanchez A, Echecury M. Neoplasias de células de Hürthle: diagnóstico. Glánd Tir Paratir 2005;(14):8-15.    
  8. Pryma D, Schöder H, Gönen M, Robbins R, Larson S, Yeung H. Diagnostic Accuracy and Prognostic Value of 18 F-FDG PET in Hürthle Cell Thyroid Cancer Patients. J. Nuclear Med. 2006;(47):1260-1263.

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