Guía
Clínica de la AEC: Cirugía de la Obesidad
Mórbida
PRÓLOGO 
Es
para mí un privilegio que agradezco al doctor
Martín Duce, coordinador de la Sección
de Cirugía de la Obesidad Mórbida, prologar
esta guía que constituye un paso más en
un Proyecto Editorial que inició la Asociación
Española de Cirujanos en 1998, con el fin de
contribuir a la Formación Continuada de nuestros
cirujanos.
Las indicaciones de la cirugía están en
continua evolución. Por un lado, la cirugía
pierde indicaciones al aparecer soluciones menos cruentas
para determinadas patologías, como ha ocurrido
con la úlcera péptica gastroduodenal nocomplicada,
en donde los inhibidores de la bomba de protones y laerradicación
del Helicobacter pilori han alejado a estos pacientes
de losquirófanos. Otro tanto ha ocurrido con
la endoscopia terapéutica, laradiología
intervencionista, etc… Sin embargo, lo que la
cirugía va perdiendo por un lado,lo va ganando
por otro cuando ofrece una intervención quirúrgica
como solución definitiva ante patologías
que, con tratamientos no quirúrgicos, condenaban
alos pacientes al agravamiento progresivo y muerte.
Un buen ejemplo, en este sentido, lo constituyenlos
trasplantes de órganos que, con la moderna inmunosupresión,
han convertido enpotenciales clientes de los cirujanos
a un gran número de pacientes afectos de insuficiencia
hepática aguda, hepatopatías crónicas
irreversibles, insuficiencia renal crónica, diabetes
tipo I asociada ainsuficiencia renal, etc. Pues bien,
en este “saco abierto” que contiene las
patologías tributarias detratamiento quirúrgico,
a la luz de los datos de que disponemos actualmente,
deben incluirse parasu valoración los pacientes
afectos de Obesidad Mórbida (OM). Quién
nos iba a decir a los cirujanos, tan poco “amigos”
de operar, de lo que fuere, a pacientes obesos, que
la mejor, por no decir única, opciónterapéutica
para tratar la obesidad en su grado máximo iba
a ser una intervención quirúrgica.
La obesidad, en general, supone un problema importante
de salud pública, ya que afecta a un gran porcentaje
de la población, cada vez mayor, y condiciona
un aumento de mortalidad y morbilidad entre quienes
la padecen. Su tratamiento debe ser individualizado
y el éxito, entendido como la pérdida
de peso mantenida en el tiempo, es muy difícil
de obtener con medidas conservadoras, tanto más
cuanto mayor es el grado de obesidad. Aquí entra
en escena la cirugía, que tiene algo que ofrecer
a un subgrupo de estos pacientes, aunque quedan muchas
cuestiones abiertas: ¿en qué casos debe
indicarse la cirugía?, ¿cuál es
la mejor opción técnica?, ¿debería
modificarse la técnica en función del
tipo y grado de obesidad?, etc... El problema es tan
importante por sus repercusiones sociales y económicas
que la Asociación Española de Cirujanos
creó una Sección específica dedicada
a la Cirugía de la OM. Y es a esta Sección
a quien se encargó la confección de la
presente Guía para intentar dar respuesta, casi
siempre provisional, a todas las cuestiones polémicas.
La cirugía sólo está indicada en
presencia de una OM (IMC > 40% o IMC > 35% en
presencia de comorbilidades importantes: diabetes, hipertensión,
insuficiencia cardiaca, apnea obstructiva del sueño,
etc...) y después de haber fracasado con el tratamiento
convencional. El cirujano debe ser muy exigente en este
sentido.
En cuanto a la técnica quirúrgica, entre
todas las que se han utilizado (restrictivas, malabsortivas
y mixtas), descritas de manera excelente en la presente
Guía, el bypass gástrico que combina una
restricción gástrica importante (reservorio
de 15-20 ml) con un componente malabsortivo variable
(anastomosis del reservorio a un asa de yeyuno en Y
de Roux, a distancia variable del ángulo de Treitz)
se viene consolidando como una opción excelente
para mantener los resultados a medio y largo plazo,
con efectos secundarios poco importantes, aunque la
técnica de elección dependerá de
cada caso en particular. También se reproducen
por distintos autores las ventajas del abordaje laparoscópico
sobre la laparotomía para realizar esta u otras
técnicas, fundamentalmente porque desaparecen
las eventraciones postoperatorias que se presentan hasta
en un 30% de los casos operados por laparotomía
y que constituyen un auténtico calvario para
el paciente y para el cirujano. Eso sí, debe
quedar claro que realizar algunas de estas técnicas
por vía laparoscópica no es fácil.
Se trata de cirugía laparoscópica avanzada,
que requiere una curva de aprendizaje rigurosa además
de una práctica cotidiana por parte del cirujano
experto. Pese a esto, hay que insistir en las ventajas
del abordaje laparoscópico.
En resumen, estamos ante una patología cada vez
más frecuente (OM), con elevada morbimortalidad,
que no tiene solución con las medidas conservadoras
actuales y que puede corregirse con una intervención
quirúrgica que debería realizarse por
vía laparoscópica; una cirugía
para pocos cirujanos, convenientemente adiestrados y
que la realicen casi a diario. Por otra parte, como
es obvio, esta cirugía bariátrica sólo
debería realizarse en centros de referencia,
donde el cirujano forme parte de un equipo multidisciplinario
que incluya endocrinólogos, dietistas, psiquiatras,
etc..., con criterios bien establecidos respecto a las
indicaciones y donde existan programas de seguimiento
y control postoperatorio a corto, medio y largo plazo.
Esta Guía que edita la Asociación Española
de Cirujanos está coordinada por los Drs. A.
Martín Duce e I. Díez del Val, cirujanos
ambos con dedicación y experiencia contrastadas
en la cirugía de la OM. La Guía consta
de 53 capítulos agrupados en 9 secciones: la
1ª (7 capítulos) está dedicada a
Aspectos Generales e incluye las indicaciones quirúrgicas;
la 2ª (8 capítulos) hace referencia a la
Evaluación Preoperatoria; las secciones 3ª,
4ª y 5ª (16 capítulos) describen las
distintas Técnicas Quirúrgicas con sus
resultados; la 6ª (5 capítulos) analiza
los Tratamientos Alternativos a la cirugía; la
7ª (6 capítulos) describe el Postoperatorio,
la cirugía de revisión bariátrica
y las técnicas quirúrgicas de remodelación
corporal; la 8ª (4 capítulos) está
dedicada a los cuidados de enfermería; y la 9ª
(7 capítulos) presenta Anexos de interés
para el manejo de estos pacientes. Si a esto añadimos
que los autores, en número de 70, pertenecen
a 30 hospitales, resulta fácil entender que existen
solapamientos y algunas repeticiones. Tras varias lecturas
y reestructuraciones, intentando frenar el entusiasmo
de autores y coordinadores, había que poner el
punto y final.
En resumen, estamos ante algo más que una Guía
que, además del don de la oportunidad y de un
admirable nivel de actualización, transmite la
valiosa experiencia acumulada por sus autores en el
manejo de estos pacientes, por lo que recomendamos su
lectura, no sólo a los cirujanos interesados
en este difícil campo de la Cirugía General
y Digestiva, sino también a todos los profesionales
implicados en la atención de los pacientes afectos
de OM.
Para terminar, quiero dar las gracias a todos los autores
por el tiempo dedicado a preparar los manuscritos y
a Arán Ediciones por su profesionalidad.
Prof. P. Parrilla Paricio
