Septiembre - Diciembre 2006
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Del derrame pleural paraneumónico al empiemal O.N. Mederos Curbelo, A. Cantero Ronquillo, C. Romero Díaz y J. Moret Gonzales     El empaquetamiento hepático y la cirugía abreviada: a propósito de un caso D.A. Iñaguazo Sánchez y J. Mora Lazon     Infección intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibiótico empírico y el mejor método de control del foco de infección A. Serrablo Requejo, S. Paterna López y X. Guiraoo     Hemorragia digestiva alta A. López Delgado, A. Salvador, J. Ariño y C. Redondos

DEL DERRAME PLEURAL METANEUMÓNICO AL EMPIEMA

1. Las diferencias en el líquido entre un trasudado y un empiema en fase exudativa son:

A.	Basadas en el color, la densidad, la fluidez del líquido pleural y los estudios radiográficos.
B.	Basadas en el color, la densidad, la fluidez y los hallazgos ecográficos.
C.	Basadas en el color, la densidad, la fluidez y las concentraciones de glucosa, LDH y proteínas, y los resultados de la tinción de Gram y el cultivo.

Respuesta correcta: C.

Las diferencias están basadas en el color, la densidad, la fluidez y las concentraciones de glucosa, LDH, proteínas y los resultados de la tinción de Gram y el cultivo. Debido a los criterios argumentados en el trabajo, es imprescindible la conjugación de factores clínicos y de laboratorio en la determinación de la diferencia entre trasudado y empiema en fase exudativa.


2. Los fracasos en el drenaje de una colección empiemática con sonda se deben a:

A.	Utilización de una sonda fina, en una zona inadecuada.
B.	Presencia de una fístula broncopleural.
C.	Existencia de un cuerpo extraño intrapleural.
D.	Todas las anteriores.

Respuesta correcta: D.

Una sonda pleural fina es incapaz de drenar una colección seropurulenta, con presencia de fibrina, debido a que se obstruye la sonda; además, si se pone muy alta no drenará los espacios más bajos y si, por contrario, está en una zona demasiado baja, puede comprimirse por el diafragma. La presencia de una fístula nunca será solucionada sólo con el drenaje, hasta que se elimine la causa del derrame; pasará una situación similar si no se retira el cuerpo extraño.


3. En la fase fibrinopurulenta del empiema por un derrame paraneumónico complicado, las alternativas de tratamiento son:

A.	El drenaje pleural cerrado, con o sin lavado pleural, videotoracoscopia terapéutica, ventana pleurocutanea y decorticación temprana.
B.	La toracocentesis programada y la instalación de sustancias fibrinoliticas.
C.	Las punciones torácicas evacuadoras repetidas y el tratamiento de sostén antibiótico.

Respuesta correcta: A.

La toracocentesis dejó de ser una alternativa terapéutica en la fase anterior, al cambiar las características del liquido, en cuanto que las punciones repetidas son un método planteable en las colecciones tuberculosas con tratamiento específico con fármacos antituberculosos, y el planteamiento inicial era un empiema por un derrame paraneumónico complicado.


4. Las indicaciones de ventana pleurocutánea son:

A.	La presencia de líquido pleural en un empiema en fase exudativa.
B.	En la fase fibrinopurulenta, sin presencia de sinequias o adherencias pleurales.
C.	En el empiema pleural tardío y evidencia de destrucción del parénquima pulmonar subyacente.
D.	El paciente joven con derrame pleural fibrinopurulento en estadios tempranos.
E.	Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: E.

Para realizar una ventana pleurocutánea debe tenerse evidencia de que no estamos en una fase exudativa ni fibrinopurulenta temprana, en que el líquido sea fluido, y debe haber adherencias fijas a la pared para que exista una verdadera cavidad empiemática que drenar por este método.


5. En la fase organizada, las prioridades de atención son:

A.	Lograr la reexpansión pulmonar, eliminando espacios y tratando de llevar el pulmón a la pared, la pared al pulmón o rellenando el espacio; realizar resecciones si es imprescindible.
B.	Realizar una reseccion pulmonar extensa del pulmón afectado con eliminación de la pleura parietal.
C.	Realizar una toracoplastia como primera alternativa terapéutica.

Respuesta correcta: A.

La toracoplastia nunca será la primera prioridad, por sus resultados deformantes, ni tampoco la resección pulmonar sólo en caso de destrucción del parénquima pulmonar afectado.


EL EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO Y LA CIRUGÍA ABREBIADA

1. El mejor tratamiento para la hemobilia postraumática es:

A.	Embolización angiográfica del vaso sangrante.
B.	Exploración quirúrgica de la vía biliar.
C.	La colangiografía endoscópica retrógrada.
D.	El packing y relaparotomía programada.

Respuesta correcta: A.

La hemobilia (comunicación entre el árbol biliar y los vasos sanguíneos) ocasiona hemorragia digestiva e ictericia, y el tratamiento es quirúrgico, el cual incluye la ligadura o la embolizacion del vaso sangrante.


2. El síndrome compartimental abdominal se manifiesta clínicamente por:

A.	Hipertermia/coagulopatía/alcalosis.
B.	Shock/oliguria/hipercapnia.
C.	Hipotermia/acidosis/coagulopatía.
D.	Hipertensión/poliuria/hipercapnia.

Respuesta correcta: B.

El síndrome compartimental abdominal es un conjunto de múltiples alteraciones que se presentan cuando la presión intraabdominal se eleva por encima de 25 mmHg, y se manifiesta clínicamente con la disminución del gasto cardíaco (shock), oliguria, retención de CO2, etc.
(Espinoza R. Cirugía de control de daños por trauma abdominal. Sus fundamentos, cuándo y cómo. Rev Chil Cir. 2004;56:204-9.).


3. Se considera “la tríada mortal” en presencia de:

A.	Hipotensión/taquicardia/oliguria.
B.	Apnea/asistolia/inconsciencia.
C.	Acidosis/coagulopatía/hipotermia.
D.	Maniobras de reanimación infructuosa

Respuesta correcta: C.

El paciente politraumatizado grave sometido a largas horas en quirófano, reanimación excesiva con fluidos y lesiones complejas presenta alteraciones metabólicas conocidas como la tríada mortal, que conducen a la muerte del paciente.
(Soto S, Oettinger R, Brousse J, Sánchez G. Cirugía de control de daños. enfrentamiento actual del trauma. Cuad Cir. 2003;17:95-102.)


INFECCIÓN INTRAABDOMINAL: LA GRAVEDAD DEL PACIENTE DIRIGE EL TRATAMIENTO AMTIBIÓTICO EMPÍRICO Y EL MEJOR MÉTODO DE CONTROL DEL FOCO DE INFECCIÓN

1. En relación con la localización extraintestinal y la clínica más frecuente de los abscesos amebianos:

A.	Entamoeba Histolytica se localiza únicamente en intestino delgado.
B.	Bazo, produciendo alteraciones hematológicas importantes.
C.	Hígado, siendo mayoritariamente asintomáticos.
D.	Cerebral, dando lugar a cuadros de hipertensión intracraneal.
E.	Hígado, produciendo principalmente cuadros de colostasis u obstrucción biliar.

Respuesta correcta: C.

La localización extraintestinal más frecuente de Entamoeba histolytica es el hígado, siendo generalmente asintomática y quedando como un hallazgo casual, si bien cuando da síntomas produce fiebre, dolor en HCD y hepatomegalia.


2. Tratamiento de elección de los abscesos hepáticos amebianos sintomáticos:

A.	No precisa tratamiento.
B.	Cloroquina.
C.	Metronidazol.
D.	Drenaje quirúrgico.
E.	Aspiración.

Respuesta correcta C.

El metronidazol es el tratamiento de elección para los abscesos amebianos, y se precisa drenaje sólo en caso de fracaso del tratamiento antibiótico, y en ese caso, el drenaje será preferentemente
percutáneo.


3. Diagnóstico temprano de los abscesos amebianos:

A.	Hemograma y serología.
B.	Serología y ultrasonografía.
C.	Tomografía computarizada y serología.
D.	Hemograma y tomografía computarizada.
E.	Ultrasonografía y PAAF.

Respuesta correcta: B.

Como ya se ha comentado, la mayoría de los abscesos amebianos son asintomáticos, y constituyen en muchos casos un hallazgo casual al realizar una técnica de imagen. El diagnóstico de imagen, junto con la serología, confirma el 95% de los casos.


4. Con los datos del día que la paciente ingresa en urgencias, ¿cuál hubiera sido la actitud terapéutica más adecuada en esta paciente?:

A.	Tal como se describe en el desarrollo del caso.
B.	Punción-drenaje del absceso más tratamiento antibiótico empírico que incluya el metronizazol.
C.	Cirugía temprana con desbridamiento y drenaje.
D.	Ingreso en observación sin tratamiento antibiótico empírico.
E.	Ingreso con monoterapia de amplio espectro.

Respuesta correcta B.

Dado que las sospechas iniciales clinicorradiológicas eran de absceso hepático bacteriano, se debe utilizar el procedimiento adecuado, preferiblemente el de menor morbimortalidad, aunque con los hallazgos encontrados intraoperatoriamente es muy posible que no hubiera sido efectivo y nos hubiera llevado a un drenaje abierto con posterioridad. Además, como no se podía descartar el posible origen amebiano, es perentorio añadir al tratamiento empírico metronidazol a dosis altas.


5. Las características clínicas fundamentales que llevan al diagnóstico de AHA son:

A.	La presencia de un AH sin foco abdominal evidente.
B.	Clínica de disentería con sangre y moco en heces 4 semanas antes.
C.	Ictericia intensa con clínica de colangitis.
D.	AH único preferentemente en hígado izquierdo.
E.	No hay clínica patognomónica que permitan el diagnótico de AHA.

Respuesta correcta E.
Los abscesos piógenos pueden presentarse de manera criptogénica (15-20%), sin hallar foco etiológico evidente, por lo que no se puede inferir el diagnóstico de AHA ante la presencia de un AH sin foco etiológico. Más del 90% de las infecciones por E. histolytica son asintomáticas o presentan una clínica anodina, con rectosigmoidoscopia normal y sin historia de sangre en heces. Además, la infección por ameba tiene un período de incubación de pocos días a años, aunque generalmente es de 1 a 4 semanas, por lo que la clínica de disentería está ausente o el paciente no la recuerda. La ictericia intensa con colangitis no es frecuente en los AHA y depende de la localización de absceso dentro del parénquima hepático, auque puede darse, pero también en los AHP. La localización de AH en el lado izquierdo es menos frecuente en ambos tipos y la forma única es más frecuente en el AHA pero también en AHP. No hay clínica patognomónica, por lo que el tratamiento antibiótico empírico del AH sin un foco abdominal evidente (piógeno frente a amebiano) debe incluir metronidazol. Además, siempre se debe realizar una historia clínica completa para valorar factores de riesgo de AHA como viajes a zonas endémicas de amebiasis.


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1. Se debería realizar la CPRE en todos los pacientes con coledocolitiasis sintomática si:

A.	Se evidencia coledocolitiasis en la ecografía.
B.	Se encuentra coledocolitiasis en la colangiorresonancia.
C.	Siempre debería hacerse la CPRE lo más pronto posible.
D.	Se realiza cuando se presentan elevación de las enzimas de colestasis y presencia de coledocolitiasis.
E.	Todas las anteriores.

Respuesta correcta: E.

Sea cual sea el procedimiento por el que se diagnostique la coledocolitasis, estará indicado hacer una CPRE (respuesta A y B correctas). Se debería realizar lo más temprano posible (respuesta C correcta) e igualmente cuando presenta clínica y enzimas de colestasis aumentadas.


2. De las siguientes opciones, ¿cuál es la más indicada para realizar la arteriografía diagnóstica en un paciente con hemobilia?

A.	Cuando se sospecha enfermedad tumoral hepática como causa de la hemobilia.
B.	Cuando la hemobilia es grave y el paciente se encuentra inestable, se debe realizar lo más pronto posible.
C.	Cuando se tiene claro que el problema es de origen infeccioso.
D.	Cuando no está claro el origen de la hemobilia.
E.	Cuando se sabe que el paciente tiene quistes en las vías biliares.

Respuesta correcta: D.

Después de descartar las causas más frecuentes, no se tiene claro el origen. Las opciones A, C y E son falsas, pues la arteriografía no es la primera prueba que hay que realizar en estos casos. La inestabilidad requiere cirugía inmediata (respuesta B incorrecta).


3. De los siguientes apartados, ¿cuál no es cierto?:

A.	Ante la presencia de ictericia, dolor y HDA, la primera prueba diagnóstica que se debe realizar es la endoscopia digestiva superior.
B.	Si al realizar la arteriografía diagnóstica se evidencia un aneurisma sangrante a las vías biliares, estaría indicada la cirugía.
C.	La primera medida que se debe adoptar en una hemobilia es el tratamiento conservador.
D.	La cirugía sólo queda indicada cuando el paciente está inestable o cuando el origen de la hemobilia sólo tiene solución quirúrgica.
E.	Los aneurismas son una causa frecuente de hemobilia.

Respuesta correcta: B.

Normalmente un aneurisma como causa de la hemobilia se puede solucionar embolizando la arteria sangrante mediante la misma ar22 Cirugía. Casos Clínicos. 2007;2(1):19-22 teriografía, y aunque puede requerir de cirugía si no se controla el sangrado, no está indicada la cirugía de entrada. El resto de opciones son correctas.


4. En lo referente a la cirugía de la hemobilia, ¿cuál no es cierta?

A.	Producir una fístula biliar externa con drenajes ambientales en el lecho de forma intencional, sin ninguna otra maniobra, puede estar indicado en algunos casos, aunque exista la posibilidad de un coleperitoneo iatrogénico.
B.	Cuando la reconstrucción del colédoco es muy difícil técnicamente y no se puede solucionar con un tubo de Kehr, puede estar indicada la coledocoyeyunostomía, a pesar de que el paciente no tenga problemas de drenaje del colédoco al duodeno.
C.	Dejar tubos endoluminales en cada conducto hepático para que drenen a la piel, puede producir colangitis con mucha facilidad, por lo que no es una opción recomendada.
D.	Ligar los conductos hepáticos puede ser una opción en determinados pacientes, aun cuando exista el riesgo de producir una insuficiencia hepática que la mayoría de las veces produce una alta mortalidad.
E.	Si uno de los conductos hepáticos queda lo suficientemente corto después de hacer una hepaticotomía, puede estar indicado realizar una cirugía hepática para disecar y aumentar de tamaño el conducto hepático.

Respuesta correcta: C.

La opción sí puede ser una alternativa perfectamente viable, tal como se realizó en la paciente del caso comentado. Además, el riesgo de colangitis en una fístula biliar externa intencional es lo suficientemente bajo como para contraindicar esta maniobra. El resto de las opciones son totalmente correctas.