Mayo - Agosto 2007
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Pie diabético infectado, neuropático e isquémico. Conducta terapéutica F.S. Lozano Sánchez y J.A. Carnicero Martínez     Neoplasia papilar quística pancreática F.J. González Rodríguez, J.P. Paredes Cotoré, C. Pontón Larrea, J. Forteza Vila y J. Potel Lesquereaux     Estreñimiento y oclusión intestinal baja J.I. Barranco Domínguez, R. Cerdán Pascual, A. Olabera Céspedes y J.M. Esarte     Tumor estromal gastrointestinal en mediastino medio E. Fernández-Araujo, D. Troyano, P. López de Castro y J. Fernández-Llamazares     Tumores estromales gastrointestinales: presentación como urgencia quirúrgica de un caso clínico J.M. Sánchez Hidalgo, R. Ciria Bru, A. Naranjo Torres y S. Rufián Peña

PIE DIABÉTICO INFECTADO, NEUROPÁTICO E ISQUÉMICO. CONDUCTA TERAPÉUTICA

1. Las úlceras de un pie diabético son:

A.	Siempre de origen neuroisquémico.
B.	La neuropatía está presente en todos los casos.
C.	Más del 40% se asocian a isquemia periférica.
D.	Aproximadamente el 20% se infectan.
E.	Todas las anteriores.

Respuesta correcta: C.

Concretamente en el 49%.
Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetología. 2007;50:18-25. Epub 2006 Nov 9.


2. En qué porcentaje se infectan las úlceras de un pie diabético:

A.	10%.
B.	20%.
C.	30%.
D.	60%.
E.	80%.

Respuesta correcta: D.

Concretamente en el 58%.
Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetología. 2007;50:18-25. Epub 2006 Nov 9.


3. Actitud a tomar ante una úlcera infectada, en un diabético, que no evoluciona satisfactoriamente:

A.	Incrementar las curas locales.
B.	Modificar la terapia antibiótica.
C.	Añadir otro antibiótico.
D.	Incrementar la dosis de insulina.
E.	Realizar más exploraciones.

Respuesta correcta: E.

Una exploración vascular, comenzando por palpar los pulsos y realizar un índice T/B.
Lozano F. Estado actual de las infecciones del pie diabético. Cir Esp. 2002;72: 33-9.


4. De forma empírica, ¿en qué tipo de úlceras diabéticas están indicadas las cefalosporinas de primera generación?

A.	Infecciones leves.
B.	Infecciones graves.
C.	Situaciones extremas.
D.	En todos los casos de infección.
E.	Sólo de forma profiláctica.

Respuesta correcta: A.

Sólo en infecciones no complicadas.
Lipsky BA. A report form the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 Suppl 1:S68-77.


NEOPLASIA PAPILAR QUÍSTICA PANCREÁTICA

1. Señale la respuesta correcta con relación a la neoplasia papilar quística de páncreas:

A.	Es la neoplasia pancreática que afecta con más frecuencia a mujeres.
B.	La edad media de presentación de este tumor es de 52,3 años.
C.	El tratamiento quirúrgico es el único con eficacia demostrada.
D.	Hay una relación perfectamente demostrada entre los valores de progesterona en sangre y el desarrollo del carcinoma papilar pancreático.

Respuesta correcta: C.

La neoplasia papilar quística es muy poco frecuente, representa el 0,13-2,7% de todos los tumores pancreáticos, se diagnostica en las 3 primeras décadas de la vida, y afecta a mujeres con una edad media de 27 años. La presencia de receptores para la progesterona puede indicar una cierta influencia del ciclo reproductor en el crecimiento del tumor previamente establecido. El único tratamiento que ha demostrado ser eficaz en la actualidad es la resección completa del tumor. Lam KY, Lo CY, Fan ST. Pancreatic solid-cystic papillary tumor. World J Surg. 1999;23:1045-50.


2. ¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales se encuentra elevado en la neoplasia papilar quística pancreática?

A.	CA 19-9.
B.	CEA.
C.	Alfa-fetoproteína.
D.	CEA y CA 19-9.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: E.

No hay alteraciones analíticas específicas en este tipo de tumores.
Yoon DV, Hines OJ, Bilchik AJ, Lewin K, Cortina G, Reber HA, et al. Management decisions for inusual periampullary tumors. Am Surg. 2004;67:1195-9.


3. El examen anatomopatológico de una pieza quirúrgica muestra estructuras papilares con núcleos ovalados, hipercromáticos, con citoplasma eosinofílico; células columnares productoras de moco y atipia citotológica. ¿Cuál cree que será el diagnóstico?

A.	Neoplasia papilar quística de páncreas.
B.	Pancreatoblastoma.
C.	Neoplasia quística mucinosa.
D.	Cistoadenocarcinoma mucinoso.
E.	Adenocarcinoma.

Respuesta correcta: D.

La ausencia de células productoras de moco, abundante moco extracelular y atipia citológica permiten diferenciar al carcinoma papilar del cistoadenocarcinoma.
Laurice R, Schwartz MR, Ramzy I. Fine-needle aspiration of pancreatic cystix epithelial neoplasm. Acta Cytol. 1992;36:881-6.


4. De las siguientes afirmaciones señale la verdadera:

A.	El adenoma microquístico ocurre en mujeres jóvenes y tiene un aspecto primariamente quístico.
B.	En la neoplasia quística mucinosa son característicos los septos y la multilocularidad.
C.	El tumor no funcionante de islotes pancreáticos predomina en mujeres y es muy similar a la neoplasia papilar quística.
D.	El cáncer pleomórfico de páncreas es típico de pacientes ancianos, y se caracteriza por la presencia de quistes y áreas calcificadas.
E.	El pancreatoblastoma se desarrolla durante la infancia, no tiene predilección por ningún sexo, suele ser poco agresivo, y el desarrollo de metástasis es poco frecuente.

Respuesta correcta: B.

El adenoma microquístico se produce en mujeres de edad avanzada, el tumor no funcionante de islotes pancreáticos afecta a varones, el cáncer pleomórfico no tiene quistes ni calcificaciones y el pancreatoblastoma cursa con una evolución muy agresiva y desarrolla metástasis en un corto período.
Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, Beck KG, Ros PR, Adair CF. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: imaging-pathologic correlation on 56 cases. Radiology. 1996;199:707-11.


ESTREÑÍMIENTO Y OCLUSIÓN INTESTINAL BAJA

1. Uno de estos signos no fue descrito por Rigler en el diagnóstico del íleo biliar:

A.	Distensión intestinal.
B.	Neumobilia.
C.	Visión de cálculo biliar en la radiología en posición aberrante.
D.	Ictericia.

Respuesta correcta: D.

No describió la presencia de ictericia y sí los otros 3. La aparición de la tríada de Rigler es infrecuente pero patognomónica.
Rigler LG, Borman CM, Noble JF. Gallstone obstruction. Patogénesis and Roentgen manifestations. JAMA. 1941;117:1753.
Rodríguez JI, Roig J, Gironés J, Codina A, Hombrados M, Figa M, et al. Síndrome de Bouveret: descripción de 5 casos. Cir Esp. 2004;76(4):256-60.


2. La maniobra que consiste en sobrepasar manualmente el cálculo biliar a través de la válvula ileocecal (actualmente desaconsejada) se denomina maniobra de:

A.	Kopel.
B.	Mirizzi.
C.	Karewsky.
D.	Von Wahl.

Respuesta correcta A.

Maniobra de Kopel. Mirizzi dio su nombre a la fístula colecistocoledociana por un cálculo enclavado en el Hartmann; Karewsky dio el suyo al síndrome de antecedente de patología biliar y posterior oclusión intestinal, y von Wahl describió una clasificación para la oclusión intestinal.
González Orús JM, Ortega LE, Sánchez R, Martín A, Montero J, González Alonso A, et al. Consideraciones sobre el íleo biliar. A propósito de 17 casos. Cir Esp. 1988;43:674-80.


3. La litiasis biliar en la población general se complica, en forma de íleo biliar, en un porcentaje:

A.	< 1% de los casos.
B.	Del 5-10% de los casos.
C.	Del 10-15% de los casos.
D.	Del 25% de los casos.

Respuesta correcta: A.

El íleo biliar es una complicación poco frecuente de la litiasis biliar (apenas el 0,3% en las series consultadas) que representa el 1-6% del total de obstrucciones intestinales mecánicas, y que aumenta hasta el 23% en series con pacientes ancianos. Es más frecuente en mujeres mayores con antecedentes biliares.
Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg. 1994;60:441-6.


4. ¿En qué año se llevó a cabo la primera colecistectomía por patología biliar?

A.	1830.
B.	1882.
C.	1923.
D.	1957.

Respuesta correcta B.

En julio de 1882 se llevó a cabo la primera colecistectomía realizada con éxito. La practicó el profesor de cirugía de la Universidad de Berlín Dr. Carl Langenbuch, que 1 año después proclamó: “La vesícula biliar se debe extirpar, no sólo porque contiene los cálculos, sino porque en ella éstos se forman”.
Reyes Cardero J, León Goire W, Soto Gómez E, Novo García RL. Morbilidad y mortalidad por afecciones benignas del sistema biliar. Nuestra experiencia. Rev Cubana Cir. 1997;36:28-9.


5. ¿Cual es el nivel de obstrucción más frecuente en el íleo biliar?

A.	Estómago.
B.	Duodeno.
C.	Íleon.
D.	Colon.

Respuesta correcta: C.

Íleon. El nivel de enclavamiento del cálculo biliar y, por tanto, de la obstrucción es variable, y es en el íleon terminal, con alrededor del 50-70%, la localización más frecuente, el resto de localizaciones son bastante infrecuentes.
Patología Biliar Urgente. En: Manual de Urgencias Quirúrgicas. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza: Ed. Los Fueros; 2006.


6. ¿A qué nivel se produce más frecuentemente la fístula biliodigestiva?

A.	Colecistoduodenal.
B.	Colecistogástrica.
C.	Colecistocólica.
D.	Colédocoduodenal.

Respuesta correcta: A.

Colecistoduodenal. La localización más frecuente es la colecistoduodenal en un 60-70% de los casos, seguida de colecistocólicas, colecistogástricas y coledocoduodenal.
Porter JN, Mullen DC, Silver D. Spontaneous biliary-enteric fistulae. Surgery. 1970;68:597.


TUMOR GIST EN MEDIASTINO MEDIO

1. ¿Cuál de los siguientes tumores tipo GIST tiene mejor pronóstico?

A.	GIST en estómago de 2 cm con < 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
B.	GIST en recto de 2 cm con > 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
C.	GIST en estómago de 10 cm con < 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
D.	GIST en esófago de 2 cm con < 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
E.	GIST en mesenterio de 3 cm con > 5 mitosis/50 campos de gran aumento.

Respuesta correcta: A.

Parece que los GIST que se localizan en estómago < 5 cm de diámetro tienen un comportamiento benigno, mientras que en el esófago, aunque sean < 5 cm, tienen un comportamiento más agresivo. El resto de opciones son tumores con diámetro mayor o con un número de mitosis más elevado.


2. ¿Cuál de las siguientes localizaciones es más frecuente en los GIST?

A.	Esófago.
B.	Intestino grueso.
C.	Intestino delgado.
D.	Estómago.
E.	Mesenterio.

Respuesta correcta: D.

La localización de los GIST se distribuye de la siguiente manera: un 50-60% de las lesiones se localizan en estómago; un 20-30% en intestino delgado; un 10% en intestino grueso; un 5% en esófago, y un 5% en otras localizaciones de la cavidad abdominal (mesenterio, retroperitoneo, epiplón).


3. ¿Cuál es el tratamiento de elección en el caso de los GIST que tras cirugía se observa una progresión?

A.	Observación.
B.	Glivec®.
C.	Reintervención.
D.	Radioterapia.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: B.


4. El tratamiento de elección de los tumores GIST es la cirugía, pero en los casos de progresión de la enfermedad o enfermedad metastásica se administra un nuevo fármaco, el Glivec®. En estos pacientes ¿cuál es la mejor prueba de imagen en el seguimiento?

A.	Tránsito.
B.	Tomografía computarizada (TC) abdominal.
C.	Tomografía por emisión de positrones (PET).
D.	Radiografía de abdomen.
E.	PET-scan.

Respuesta correcta: E.

La PET-scan es altamente sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, mientras que la TC es incapaz de detectar respuesta antes de 3-6 meses del inicio del tratamiento.


5. Se ha observado una mayor incidencia de tumores tipo GIST en pacientes portadores de ciertas enfermedades familiares. ¿En cuál de las siguientes es más frecuente?

A.	MEN I.
B.	Neurofibromatosis tipo II.
C.	MEN II.
D.	Neumofribomatosis tipo I.
E.	Corea de Huntington.

Respuesta correcta: D.

Los pacientes con neurofibromatosis tipo I tienen un riesgo aumentado de desarrollar tumores tipo GIST. Basado en un estudio sueco de 70 pacientes con esta enfermedad, se observó una incidencia de GIST aproximada de un 7%. Además, estos pacientes desarrollan más frecuentemente el tumor en el intestino delgado cuando en el resto de la población es más frecuente en el estómago.


TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES (GIST). PRESENTACIÓN COMO URGENCIA QUIRÚRGICA DE UN CASO CLÍNICO

1. ¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más frecuente en los GIST?

A.	Esófago.
B.	Estómago.
C.	Duodeno.
D.	Yeyuno.
E.	Colon, recto y apéndice.

Respuesta correcta: B.

La localización más frecuente es la pared gástrica (más del 50% de los casos, lo que supone no más del 1-3% de los tumores gástricos), seguida del intestino delgado (30% de los casos), y el resto de localizaciones son muy poco frecuentes, como colon, recto o apéndice (5% en total) y esófago (2-3%). Algunos GIST son primarios del omento, mesenterio o retroperitoneo, pero con frecuencia se
trata de localizaciones metastásicas de GIST gástricos o intestinales.
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumours (GISTS). Definition, occurrence, pathology, differential diagnosis and molecular genetics. Pol J Pathol. 2003;54:3-24.


2. ¿A qué estadificación de la clasificación modificada de Fletcher correspondería un tumor de 7 cm y con un índice mitótico < 5 mitosis/50 campos de gran aumento (CGA)?

A.	Muy bajo riesgo.
B.	Bajo riesgo.
C.	Riesgo intermedio.
D.	Riesgo alto.
E.	Maligno.

Respuesta correcta: C.

Grado de riesgo

Tamaño

Número de mitosis

Riesgo muy bajo	< 2 cm	< 5 por 50 CGA
Riesgo bajo	2-5 cm	< 5 por 50 CGA
Riesgo intermedio	< 5 cm	6-10 por 50 CGA
	5-10	< 5 por 50 CGA
Riesgo elevado	> 5 cm	> 5 por 50 CGA
	> 10 cm	Cualquier índice mitótico
	Cualquier tamaño	> 10 por 50 CGA

Fletcher CD. Clinicopathologic correlations in gastrointestinal stromal tumours.
Hum Pathol. 2002;33:455.


3. ¿Cuáles son las indicaciones aprobadas actualmente para la aplicación de mesilato de imatinib (Glivec®)?

A.	Metastásicas.
B.	Alto riesgo de malignidad.
C.	Irresecabilidad.
D.	Riesgo intermedio de malignidad.
E.	A y C son correctas.

Respuesta correcta: E.

En abril de 2002 se autorizó la utilización del imatinib mesilato (STI571). Este fármaco inhibe la tirosincinasa del receptor c-kit, enzima implicada en la patogénesis de los tumores estromales gastrointestinales. Diferentes estudios muestran que el tratamiento con imatinib ofrece respuesta en estadios avanzados de la enfermedad con tumores irresecables o metastásicos, y en muchos casos permite la cirugía de rescate posterior, único tratamiento curativo.
Des Guetz G, De Mestier P, Pierga JY. At last, an effective therapy for non-differentiated GI sarcomas (gastro intestinal stromal tumor). J Chir (Paris). 2002; 139:268-73.


4. ¿Cuál de los siguientes criterios se considera criterio de malignidad de los GIST?

A.	Metástasis.
B.	Índice mitótico.
C.	Recidiva local.
D.	Tamaño.
E.	A y C son correctas.

Respuesta correcta: E.

Respecto al pronóstico de los GIST, se ha estimado que un tamaño > 5 cm, el grado histológico y el índice mitótico serían parámetros importantes, pero sólo la recidiva local y/o las metástasis a distancia son criterios de malignidad.
Demetri GD. Targeting c-kit mutations in solid tumours: scientific rationale and novel therapeutic options. Sem Oncol. 2001; Suppl 17:19-26.