Septiembre - Diciembre 2007
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Sepsis abdominal por pancreatitis aguda F. Zubia Olaskoaga y M. Echenique Elizondo     Absceso del psoas por Corynebacterium striatum secundario a pancreatitis aguda severa G. Carranque Chaves, L. Ocaña Wilhelmi, M. Marques Solero y C. Tejido Sánchez     Absceso retroperitoneal: primera manifestación de un ulcus péptico complicado I.M. Iturburu Belmonte, A. Expósito Rodríguez, T. Gutiérrez Rodríguez y J. Gómez Zabala     Dolor abdominal y anemia ferropénica de origen poco frecuente L. Comín Novella y J.M. del Val Gil

SEPSIS ABDOMINAL POR PANCREATITIS AGUDA

1. La sedación ante una sepsis severa con fracaso multiorgánico debe ser administrada:

A.	Continuada en cuanto sea necesario.
B.	Con períodos de interrupción (vacation days).
C.	Solamente cuando surgen períodos de agitación excesiva.
D.	De acuerdo con la realización de maniobras invasivas.
E.	Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: B.

La sedación y la analgesia no deben ser administradas de forma continuada. Kress et al realizaron un estudio aleatorizado en 128 pacientes intubados, y demostraron que los períodos de interrupción de la sedación condujeron a un descenso en la utilización de respiración asistida de 7,3 a 4,9 días y una reducción de la estancia hospitalaria en la UVI de 9,9 a 6,4 días. Asimismo se ha demostrado un descenso general de las complicaciones del 6,2 al 2,8%, en relación con lo anterior.


2. La administración de corticoides en el tratamiento de la sepsis grave se debe realizar de la siguiente manera:

A.	Dosis en bolo de 1.000 mg de hidrocortisona/día.
B.	Dosis de 300-400 mg/día en bolo.
C.	Dosis continua de 1.000 mg/día.
D.	50 mg de hidrocortisona cada 6 h.
E.	No deben ser utilizados en el shock séptico.

Respuesta correcta: D.

Debido a que las manifestationes de la sepsis son una respuesta inflamatoria intensa, durante los últimos 50 años se ha intentado modificarla usando corticoides. Los estudios iniciales utilizaron dosis muy elevadas, suprafisiológicas y de corta duración (< 72 h). En conjunto, dichos estudios no demostraron beneficio alguno y sí un riesgo potencial. Varias son las explicaciones para los efectos adversos de los corticoides empleados de esta manera: la inmunosupresión masiva puede tener efectos de limitación para combatir la infección, puede producir hiperglucemia, lo que tiene efectos adversos en el pronóstico, y además la corta duración no es adecuada en una respuesta inflamatoria prolongada.


3. ¿Qué principios deben guiar el tratamiento de la fuente de la infección?

A.	Drenaje de las colecciones líquidas infectadas.
B.	Eliminación de tejido desvitalizado o necrótico.
C.	Corrección de la anomalía que ha conducido al episodio infeccioso.
D.	Con la menor agresión fisiológica posible.
E.	Todas las anteriores.

Respuesta correcta: E.

Existen tres principios que dirigen el control de la fuente de la infección: a) drenaje de las colecciones líquidas infectadas; b) eliminación de tejido desvitalizado o necrótico, y c) corrección de la anomalía que ha conducido al episodio infeccioso. Aunque todo ello debe ser realizado, para empezar se debe recuperar al paciente, salvo urgencia vital. Estudios complementarios para localizar la fuente de la infección pueden ser realizados junto al lecho, cuando sea possible (como la ecografía portátil). El control debe obtenerse mediante la menor agresión fisológica posible (p. ej., drenaje percutáneo de abscesos) hasta que el paciente sea capaz de soportar el procedimiento definitivo. Las infecciones necrosantes de partes blandas y la necrosis intestinal son dos urgencias
quirúrgicas que necesitan reanimación rápida e intervención urgente en cuanto el paciente pueda tolerar inducción de anestesia general.


4. ¿Qué repercusiones tiene la profilaxis antibiótica en la necrosis pancreática?

A.	Puede modificar y seleccionar la flora bacteriana.
B.	Puede aumentar la presencia de gérmenes grampositivos.
C.	Puede aumentar la posibilidad de infecciones fúngicas.
D.	La incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con el tamaño de la necrosis.
E.	Todos los anteriores son posibles.

Respuesta correcta: E.

Hay controversia respecto a si el uso de la terapia antibiótica profiláctica podría modificar la flora bacteriana en la necrosis pancreática, con una selección de la flora bacteriana y una incidencia predominante de sobreinfección de la necrosis pancreática por bacterias grampositivas y hongos. Hasta en el 25% de los pacientes con necrosis pancreática que no reciben antibióticos se desarrollan infecciones fúngicas, con una mortalidad de hasta el 85%. La incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con la extensión de la necrosis y la gravedad del cuadro. Se postula que el tratamiento precoz con antifúngicos podría reducir la incidencia de estas sobreinfeciones, cuestión que aclarar en futuros estudios debidamente diseñados.


ABSCESO DEL PSOAS POR CORYNEBACTERIUM STRIATUM SECUNDARIO A PANCREATITIS AGUDA SEVERA

1. Indique cuál de las siguientes afirmaciones referidas a los abscesos del psoas es verdadera:

A.	Es una entidad clínica frecuente, de presentación aguda y de fácil diagnóstico.
B.	En el momento actual, lo habitual es que tengan un origen en una tuberculosis vertebral concomitante a serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana.
C.	Son en su mayoría monomicrobianos y causados por gérmenes grampositivos, y se asocian a inmunodeficiencia.
D.	La ecografía es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad y fiabilidad.
E.	El tratamiento de elección de los abscesos secundarios del psoas es la combinación de antibióticos y el drenaje percutáneo.

Respuesta correcta: C.

El absceso del psoas es una entidad clínica poco frecuente y de presentación insidiosa, lo que acarrea un retraso tanto diagnóstico como terapéutico. En el mundo occidental casi dos tercios de los abscesos del psoas son de naturaleza piogénica. La tomografía computarizada se considera la técnica diagnóstica de elección, ya que aporta mejores resultados que la radiología simple o la ecografía. El drenaje quirúrgico se prefiere cuando existe un foco de infección asociado que precisa intervención quirúrgica.


2. Indique cuál es verdadera de las siguientes afirmaciones acerca del uso de la profilaxis antibiótica y cirugía en la pancreatitis aguda necrosante:

A.	Se asocia a una reducción estadísticamente significativa (p = 0,04) de la estancia hospitalaria.
B.	Se asocia a una reducción significativa del riesgo de necrosis infectada (p = 0,01).
C.	Consigue disminuir el número de intervenciones quirúrgicas (p = 0,035).
D.	Es capaz de reducir el índice de mortalidad (p = 0,012).
E.	Todos los pacientes afectos de necrosis pancreática infectada deben ser intervenidos quirúrgicamente.

Respuesta correcta: A.

El uso de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrosante no se asocia con una reducción estadísticamente significativa de la necrosis infectada (p = 0,173), mortalidad (p = 0,404), infecciones no pancreáticas (p = 0,402) e intervenciones quirúrgicas (p = 0,167). Pacientes seleccionados con necrosis pancreática infectada que estén clínicamente estables con disfunción orgánica leve y transitoria pueden ser tratados de forma conservadora con resultado favorable.


3. Las últimas evidencias en el tratamiento de la pancreatitis severa recogidas en las guías clínicas internacionalmente aceptadas incluyen las siguientes propuestas menos una:

A.	La aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido o tomografía computarizada para estudio microbiológico de la muestra debe realizarse sistemáticamente a los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada.
B.	La necrosis pancreática infectada acompañada de signos de sepsis es una indicación de intervención quirúrgica.
C.	Siempre se debe tratar de forma conservadora a los pacientes con necrosis pancreática estéril.
D.	El tratamiento quirúrgico precoz no está recomendado en la pancreatitis necrosante.
E.	El drenaje simple debe evitarse después de la necrosectomía, y hay que emplear un sistema de lavado cerrado continuo o de drenaje abierto.

Respuesta correcta: C.

Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben ser tratados de forma conservadora, y la intervención quirúrgica se hará en casos seleccionados, como aquellos con complicaciones persistentes en otros órganos o deterioro clínico severo a pesar de estar sometidos a los máximos cuidados intensivos.


4. La búsqueda de un marcador que permita predecir la infección de la necrosis pancreática en la pancreatitis aguda ha generado numerosas investigaciones. ¿Qué parámetros son los que más se correlacionan con la necrosis infectada?

A.	E-selectina soluble y procalcitonina.
B.	Interleucina 2 soluble y proteína C reactiva.
C.	Factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6.
D.	Procalcitonina e interleucina 8.
E.	Interleucina 6, interleucina 8 y procalcitonina.

Respuesta correcta: E.

Las concentraciones de procalcitonina e interleucina 6 en suero se elevan precozmente en los pacientes en que se desarrollará necrosis infectada. En los pacientes con necrosis infectadas y con complicaciones sistémicas asociadas, se encuentran elevadas las concentraciones séricas de interleucina 8 y procalcitonina.


5. Uno de los siguientes factores no constituye un elemento racional aplicable al tratamiento quirúrgico en la necrosis pancreática infectada:

A.	El tejido pancreático infectado libera bacterias y sus toxinas al torrente sanguíneo, lo que justifica el desbridamiento quirúrgico.
B.	La colecistectomía se debe añadir siempre al desbridamiento quirúrgico.
C.	Se puede evitar el absceso pancreático removiendo los desechos infectados.
D.	Tras finalizar el desbridamiento, siempre se debe practicar drenaje continuo.
E.	El tejido pancreático viable debe ser preservado.

Respuesta correcta: B.

La colecistectomía, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente recomendada. El tratamiento quirúrgico racional se basa en los otros cuatro factores descritos.


ABSCESO PARADUODENAL

1. Ante una infección intraabdominal de origen extrahospitalario, a la hora de establecer la indicación de antimicrobianos se deberá tener en cuenta:

A.	La terapia empírica se iniciará siempre en forma de monoterapia.
B.	La combinación de antimicrobianos se planteará siempre en el paciente de riesgo.
C.	Se indicará una antibioticoterapia de amplio espectro, modificándola con relación al resultado del antibiograma.
D.	Se pautarán terapias antimicrobianas “cortas” siempre que el hemocultivo sea negativo.
E.	Debería ser suficiente con antibióticos de espectro “medio” como: ampicilina+ sulbactam, cefazolina o cefuroxima+metronidazol, ticar+clavulánico, ertapenem.

Respuesta correcta: E.

En infecciones extrahospitalarias de mediana intensidad, debería bastar un agente de espectro “medio” como ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima con metronidazol, ticar+clavulánico o ertapenem (A-1).


2. En el caso de un absceso intraabdominal único, bien definido, sin comunicación con el tubo digestivo ni necrosis y que no atraviese ninguna víscera hueca, ¿qué porcentaje de éxito podríamos asegurar si se trata con drenaje percutáneo con control por tomografía computarizada?

A.	10%.
B.	30%.
C.	50%.
D.	80%.
E.	90%.

Respuesta correcta: E.

El éxito alcanza el 90% de los casos, con escasa morbilidad (2-3%) si los abscesos están localizados en las “gotieras” y no atraviesan ninguna víscera hueca.


3. Se ha comprobado que la administración de una terapia antibiótica empírica errónea en pacientes con infección intraabdominal…:

A.	No existen estudios comparativos al respecto, pero es necesario diseñarlos.
B.	Se puede subsanar corrigiéndolos oportunamente una vez se disponga del antimicrobiano.
C.	La mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria son el 40% más elevadas.
D.	Se ha demostrado incremento en la morbilidad, pero no en la tasa de mortalidad.
E.	Incrementa exclusivamente las tasas de mortalidad en los pacientes de riesgo, pero no en el resto de la población.

Respuesta correcta: C.

Los pacientes que recibieron un tratamiento antibiótico de espectro inadecuado tuvieron mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria un 40% mayores que las de los tratados apropiadamente.


4. Ante la indicación de punción y drenaje guiados por la radiología, los abscesos que se localizan en retroperitoneo:

A.	No es una buena indicación diagnóstica o terapéutica.
B.	Es una buena indicación para su diagnóstico, pero no para su eventual drenaje.
C.	En la actualidad es una excelente vía diagnosticoterapéutica.
D.	El éxito de la técnica dependerá de la localización y la etiología del absceso.
E.	Sólo se indicará en pacientes de elevado riesgo quirúrgico.

Respuesta correcta: C.

Los autores destacan que la punción-drenaje de cualquier tumoración retroperitoneal es una excelente indicación tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.


5. La prescripción de monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro en enfermos con infección extrahospitalaria:

A.	Es la indicación de antibioticoterapia empírica más adecuada.
B.	No se deberá indicarla, habida cuenta de la alta frecuencia de infecciones fúngicas.
C.	Su excesivo uso incrementa la incidencia de microorganismos emergentes.
D.	Se administrará siempre mediante monitorización del antimicrobiano.
E.	Sólo se indicará en pacientes pediátricos o en ancianos.

Respuesta correcta: C.

Los autores destacan que la monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro, si bien es de gran utilidad contra microorganismos gramnegativos, no lo es en enfermos con infección extrahospitalaria, pues su uso excesivo contribuye al incremento de los microorganismos emergentes y de alta resistencia .


6. De las siguientes, ¿cuál no sería una indicación de drenaje percutáneo por un absceso intraabdominal?

A.	Cuando hay elevado riesgo anestésico.
B.	Cuando hay un obstáculo biliar en el caso de los abscesos hepáticos.
C.	En abscesos poco voluminosos (< 9 cm).
D.	Cuando el punto de origen del absceso es un foco de supuración abdominal cuyo tratamiento se quiere diferir.
E.	Cuando hay ascitis.

Respuesta correcta: E.

Una de las principales contraindicaciones para el drenaje percutáneo es la ascitis, que además de comprometer la formación de adherencias entre el hígado y la pared abdominal, aumenta el riesgo de sobreinfección de la ascitis.


DOLOR ABDOMINAL Y ANEMIA FERROPÉNICA POCO FRECUENTE

1. El tratamiento de las metástasis de melanoma en intestino delgado es:

A.	Quimioterapia.
B.	Quimioterapia combinada con radioterapia.
C.	Quirúrgico con escisión amplia y linfadenectomía.
D.	Quirúrgico con escisión tumoral asociado a quimioterapia.
E.	Quimioterapia previa a la intervención quirúrgica.

Respuesta correcta: C.

El tratamiento de elección es el quirúrgico y requiere una escisión amplia del segmento comprometido, asociada a una exéresis linfática locorregional.


2. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis en el aparato digestivo?

A.	Intestino grueso.
B.	Estómago.
C.	Intestino delgado.
D.	Páncreas.
E.	Vía biliar.

Respuesta correcta: D.

El implante se realizaría por vía hemática, lo cual explica la localización preferencial de las metástasis sobre el tracto yeyunoileal, ya que éste está provisto de gran vascularización.


3. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis a distancia?

A.	Piel y tejido celular subcutáneo.
B.	Pulmón.
C.	Hígado.
D.	Tracto gastrointestinal.
E.	Cerebro.

Respuesta correcta: A.

La localización más frecuente de las metástasis a distancia es la piel, el tejido celular subcutáneo y los ganglios linfáticos alejados.


4. La clínica habitual que se presenta en el diagnóstico es:

A.	Pérdidas sanguíneas prolongadas que causan anemia.
B.	Astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal.
C.	Cuadro agudo de obstrucción o perforación.
D.	Masa abdominal palpable junto con malestar abdominal, náuseas y vómitos.
E.	Todas las anteriores.

Respuesta correcta: E.

Los síntomas son poco específicos, y son generales como astenia, anorexia, pérdida de peso, anemia, dolor abdominal, hemorragia digestiva, dolor cólico, alteración del tránsito, náuseas y vómitos, mala absorción y, más raramente, una masa abdominal palpable o un cuadro de abdomen agudo perforado.


5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

A.	El melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea.
B.	La supervivencia media con esta afección es de 3 meses.
C.	El tratamiento quirúrgico se asocia a un aumento de la supervivencia.
D.	El melanoma se presenta tanto en varones como en mujeres.
E.	Para el diagnóstico, los estudios con contraste baritado pueden detectar lesiones a cualquier nivel del tracto.

Respuesta correcta: C.

La supervivencia media con esta enfermedad es de 6-10 meses. Es cierto que el melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea; de hecho es lo que pasó con nuestro paciente. La incidencia general del melanoma es similar en varones que en mujeres. Ciertamente, el estudio con bario puede detectar lesiones a cualquier nivel del tracto digestivo.