Enero - Abril 2008
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Celulitis grave tras depilación inguinal con cera M. García Calvo, J. Arias Díaz, J. Balibrea Castillo y J.L. Balibrea Cantero     Absceso mediastínico como complicación de una mononucleosis infecciosa E. Rubio Hidalgo, F. Molina Martín, D. Palomares Rabadán y E. García-Morato Soto     Rotura espontánea de esófago. Boerhaave C. Pontón Larrea, J.P. Paredes Cotoré, F.J. González Rodríguez y C. Beiras Sarasquete     Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente X. Guirao, J. Navinés, M. Casal y P. Garro     Invaginación intestinal en el adulto: diagnóstico y actitud A. Landaluce, B. Estraviz, I. Barredo y S. Sarabia

CELULITIS GRAVE TRAS DEPILACIÓN CON CERA

1. ¿Cuál de estas pautas de antibioterapia no consideraría apropiada en un paciente con una infección grave de los tejidos blandos?

A.	Piperacilina-tazobactam en monoterapia.
B.	Metronidazol + cefepima.
C.	Metronidazol + gentamicina + eritromicina.
D.	Ertapenem en monoterapia.
E.	Metronidazol + vancomicina + amikacina.

Respuesta correcta: C.

La eritromicina no añadiría cobertura antibiótica y la amikacina sería el aminoglucósido de elección, pues cubre Pseudomonas aeruginosa.


2. Paciente de 25 años previamente sano que refiere dolor muy intenso en la región periumbilical, de 3 días de evolución. TC: 90/50; FC: 105 lpm. Presenta lesión ovoidea de 8 cm de diámetro, eritematosa, caliente, con empastamiento y áreas eritematovioláceas alrededor, junto con pequeñas flictenas. En la analítica destaca una intensa leucocitosis con desviación a la izquierda, junto con hemoconcentración y acidosis metabólica. Respecto al cuadro que sospecha, es falso que:

A.	Se trata de un cuadro potencialmente letal que requiere de un rápido tratamiento antibiótico, quirúrgico y de soporte vital.
B.	Suelen ser cuadros de etiología polimicrobiana.
C.	La clasificación de este tipo de enfermedades está en estrecha relación con la profundidad con que afectan.
D.	La cirugía debe de ser conservadora con el fin de evitar graves secuelas funcionales y estéticas.
E.	El tratamiento antibiótico debe instaurarse por vía intravenosa en todos los casos que fuera posible.

Respuesta correcta: D.

Ante un cuadro de IGTB, el tratamiento quirúrgico ha de ser lo más agresivo posible para eliminar el máximo de tejido no viable.


3. ¿Cuál de estos factores desaconsejaría el tratamiento con antibióticos por vía oral en régimen ambulatorio de una infección de la piel o los tejidos blandos?

A.	Signos de necrosis.
B.	Antecedentes de cardiopatía isquémica.
C.	Alergia a betalactámicos.
D.	Insuficiencia renal.
E.	Eritema de más de 10 cm de diámetro.

Respuesta correcta: A.

En el manejo de las infecciones de tejidos blandos, el factor más importante al considerar una infección potencialmente grave es que haya necrosis. En las IGTB es obligado el tratamiento intravenoso en régimen hospitalario.


4. Ante una IGTB, usted decide desbridamiento quirúrgico. Al inspeccionar los tejidos afectos, usted decide introducir el dedo por una de las incisiones y comprueba que el plano subcutáneo se despega fácilmente y puede palparse la superficie aponeurótica subyacente. ¿Cuál es su diagnóstico?

A.	Erisipela.
B.	Mionecrosis.
C.	Celulitis necrosante.
D.	Impétigo.
E.	Fascitis necrosante.

Respuesta correcta: E.

La clasificación más útil para las IGTB se basa principalmente en la profundidad de la infección. La presencia de un despegamiento suprafascial con la simple disección digital es un fuerte indicio de fascitis necrosante.


ABSCESO MEDIASTÍNICO COMO COMPLICACIÓN DE UNA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

1. Señale la forma de presentación más frecuente de la mononucleosis infecciosa:

A.	Sepsis, hepatitis y esplenomegalia.
B.	Fiebre, faringitis y adenopatías.
C.	Infección leve e inespecífica.
D.	A y B son correctas.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: C.

La clínica típica de la mononucleosis infecciosa es la tríada fiebre, faringitis y adenopatías. En otras ocasiones el cuadro se agrava por sepsis o hepatitis. Pero lo más frecuente es que la infección pase
casi inadvertida como una infección viral leve e inespecífica.


2. El origen de los abscesos retrofaríngeos se encuentra con mayor frecuencia en:

A.	Infecciones respiratorias de vías altas.
B.	Faringoamigdalitis bacterianas.
C.	Faringoamigdalitis virales.
D.	Infecciones dentarias.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: D.

El origen más frecuente de los abscesos retrofaríngeos son los abscesos secundarios a una infección dentaria, seguidos por la de vías aéreas superiores.


3. Ante un absceso retrofaríngeo, se ha de descartar la infección por el virus de Epstein-Barr:

A.	Siempre.
B.	Cuando la evolución no sea buena.
C.	Nunca.
D.	Sólo si se sospecha esa etiología.
E.	Sólo si no se ha cultivado otro germen.

Respuesta correcta: A.

Aunque el virus de Epstein-Barr sea una rara causa de abscesos retrofaríngeos, la facilidad de su cribado y la importancia de su diagnóstico hacen que siempre haya que descartarlo.


4. Ante una sepsis de mala evolución por un absceso retrofaríngeo que se ha extendido al mediastino profundo, sin límites definidos, la vía de drenaje más adecuada será:

A.	Vía cervical.
B.	Toracotomía posterolateral.
C.	A y B.
D.	Es preciso esperar, para ver la evolución con tratamiento antibiótico.
E.	Esternotomía.

Respuesta correcta: B.

Cuando la infección es grave, llega profundamente al mediastino y no tiene unos límites claramente definidos, el desbridamiento y el lavado han de ser directos, accediendo a la cavidad torácica a través de una toracotomía posterolateral.


5. En el tratamiento antibiótico de un absceso mediastínico:

A.	No ha de usarse antibioterapia, el tratamiento es quirúrgico.
B.	Se ha de elegir el más adecuado sólo según el antibiograma.
C.	Ha de elegirse uno lo más específico posible, según la sospecha etiológica.
D.	Ha de iniciarse de forma precoz, empírica y con cobertura de amplio espectro.
E.	Ninguna de las anteriores es correcta.

Respuesta correcta: D.

Cuando el absceso mediastínico se ha formado, la intervención quirúrgica es el tratamiento de elección, pero siempre combinado con un tratamiento antibiótico intravenoso precoz y de amplio espectro, en cuanto se sospeche.


ROTURA ESPONTÁNEA DEL ESÓFAGO. SÍNDROME DE BOERHAAVE

1. La perforación del esófago es una afección poco frecuente cuya causa más común es:

A.	Iatrogénica.
B.	Espontánea (síndrome de Boerhaave).
C.	Traumática.
D.	Cáustica.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: A.

Korn O, Oñate JC, López R. Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery. 2007;141:222-8. Calvin SH, Wilfred LM, Anthony PC. Barogenic esophageal rupture: Boerhaave syndrome. Can J Surg. 2006;49:438-9.


2. La rotura espontánea de esófago suele estar localizada en:

A.	El tercio superior del esófago.
B.	El tercio medio del esófago.
C.	El tercio inferior del esófago en la cara anterolateral.
D.	El tercio inferior del esófago en la cara posterolateral.
E.	Las respuestas C y D son correctas.

Respuesta correcta: D.

Korn O, Oñate JC, López R. Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery. 2007;141:222-8.
Sung SW, Park JJ, Kim YT, et al. Surgery in thoracic esophageal perforation: primary repair is feasible. Dis Esophagus. 2002;15: 204-9.


3. ¿Cuál de los siguientes es el método de imagen de elección que da el diagnóstico en la mayoría de los casos?

A.	La radiografía de tórax.
B.	La esofagoscopia.
C.	La tomografía computarizada de tórax con doble contraste.
D.	El esofagograma.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: A.

Rozycki GS. Esophageal perforation (Boerhaave syndrome). Arch Surg. 2001;136:355-6.


4. El tratamiento quirúrgico se basa en:

A.	Desbridamiento quirúrgico de la perforación.
B.	Drenaje de la cavidad pleural.
C.	Sutura de la perforación.
D.	Todas las anteriores.
E.	Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: D.

Sung SW, Park JJ, Kim YT, et al. Surgery in thoracic esophageal perforation: primary repair is feasible. Dis Esophagus. 2002;15:204-9.


RESCATE EMPÍRICO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL EN UN CASO DE INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL PERSISTENTE

1. ¿Cuál de las siguientes suposiciones se relaciona mejor en la actualidad con el fracaso del tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal en el paciente grave?

A.	La sobreinfección o persistencia de Enterococcus spp.
B.	La sobreinfección o persistencia de Bacteroides spp. resistentes a los betalactámicos empleados.
C.	La infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
D.	La sobreinfección o persistencia de enterobacterias resistentes productoras de betalactamasas y Candida spp.

Respuesta correcta: D.

En la actualidad, el empleo generalizado de betalactámicos de amplio espectro en lugar de las combinaciones de cefalosporinas de tercera generación más metronidazol hace muy improbable que el fracaso se relacione con la persistencia de infección enterocócica. Así pues, es más frecuente la persistencia de infección intraabdominal por enterobacterias resistentes a los betalactámicos de amplio espectro o a la sobreinfección por cándidas en el paciente previamente tratado.


2. ¿Cuál de los siguientes antibióticos tiene una mejor actividad para enterobacterias productoras de betalactamasas?

A.	Amoxicilina-clavulánico.
B.	Ciprofloxacino.
C.	Meropenem.
D.	Piperacilina-tazobactam.

Respuesta correcta: C.

En la actualidad los carbapenémicos como el imipenem o el meropenem son los antibióticos con mejor espectro para las enterobacterias productoras de betalactamasas.


3. ¿Cuál de los siguientes factores no es preciso considerar en el diseño del tratamiento antibiótico empírico del paciente con infección intraabdominal grave?

A.	La edad.
B.	El tratamiento antibiótico previo.
C.	El grado de sepsis.
D.	El foco de infección.

Respuesta correcta: D.

Dado que la infección intraabdominal se produce por diferentes combinaciones de flora mixta, el foco de infección no se ha tenido en cuenta a la hora de diseñar los protocolos o consensos de tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal complicada.


4. En relación con la cirugía abdominal en el paciente cirrótico, ¿cuál de las siguientes es la correcta?

A.	La morbilidad de la apendicectomía es la misma que en el paciente con hígado sano.
B.	En pacientes con hipertensión portal, la colecistectomía parcial (dejando la pared posterior) puede evitar complicaciones.
C.	La mortalidad postoperatoria en el paciente cirrótico Child A es casi despreciable.
D.	Para evitar complicaciones, es preferible el cierre de la pared abdominal con puntos sueltos.

Respuesta correcta: B.

Se ha documentado una mayor incidencia de complicaciones en eltratamiento quirúrgico de la apendicitis en el paciente cirrótico. La colecistectomía parcial puede prevenir la hemorragia perioperatoria durante la colecistectomía en pacientes con hipertensión portal y el cierre de la pared abdominal con sutura continua disminuye la posibilidad de la fístula ascítica postoperatoria.


5. El concepto de rescate empírico del tratamiento antibiótico en la infección intraabdominal hace referencia a los siguientes conceptos excepto uno:

A.	Cambio del tratamiento antibiótico en el paciente con nuevo foco de infección según los resultados de la tinción de Gram.
B.	Cambio del tratamiento antibiótico inicial debido a la mala evolución del paciente a corto plazo.
C.	Cambio del tratamiento antibiótico por la aparición de un nuevo foco de infección (foco respiratorio, por ejemplo).
D.	Cambio del tratamiento antibiótico con base en los resultados del cultivo y el antibiograma.

Respuesta correcta: D.

El rescate empírico hace referencia al cambio del tratamiento antibiótico inicial fundamentalmente por los datos de mala evolución o tinción de Gram de nuevos focos de infección.


INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL ADULTO: DIAGNÓSTICO Y ACTITUD

1. ¿Cuál de los siguientes tumores metastatizan más frecuentemente a intestino delgado?

A.	Cáncer de mama.
B.	Cáncer de riñón.
C.	Melanoma maligno.
D.	Osteosarcoma.
E.	Cáncer de páncreas.

Respuesta correcta: C.

Los cánceres de mama y de riñón, el osteosarcoma y el cáncer de páncreas metastatizan al intestino delgado excepcionalmente. El melanoma maligno, el cáncer de colón y el del pulmón son los tumores que más frecuentemente metastatizan.


2. ¿Cuál de los siguientes enunciados es falso?

A.	Los carcinomas sarcomatoides del pulmón tienen un pronóstico similar al de los tumores escamosos pulmonares.
B.	La tomografía computarizada abdominal es la técnica de elección en el estudio de la invaginación intestinal en adultos.
C.	En una invaginación intestinal, el estudio con bario oral apreciará una dilatación con súbito afilamiento.
D.	El pronóstico de un tumor primario que se presenta con metástasis intestinal es infausto.
E.	Una imagen en escarapela en un paciente asintomático es indicación de tratamiento quirúrgico urgente.

Respuesta correcta: E.

La aparición del signo de la escarapela en un paciente sintomático es indicación de tratamiento quirúrgico urgente.


3. ¿Cuál de las siguientes es verdadera?

A.	La mayoría de las invaginaciones en niños precisan tratamiento quirúrgico.
B.	Las invaginaciones intestinales en adultos tienen causas funcionales principalmente.
C.	El tratamiento quirúrgico ideal en menores de 60 años con invaginación intestinal es la desinvaginación más la resección.
D.	El tratamiento quirúrgico ideal en mayores de 60 años es la resección en bloque del segmento invaginado.
E.	La enfermedad celíaca es una causa frecuente de invaginación intestinal en adultos.

Respuesta correcta: D.

El tratamiento quirúrgico ideal en adultos con invaginación intestinal es la resección en bloque del segmento invaginado independientemente de la edad.


4. ¿Cuál es cierta respecto a las invaginaciones intestinales en adultos?

A.	El 70% se debe a tumores benignos.
B.	Los hematomas de pared secundarios a cirugía son una causa frecuente de invaginación intestinal.
C.	El 40% se debe a tumores benignos.
D.	Los carcinomas sarcomatosos pulmonares tienen una incidencia menor del 1%.
E.	La manifestación clínica más frecuente en la metástasis intestinal es el dolor abdominal secundario a isquemia.

Respuesta correcta: D.

Los tumores benignos representan un 50% de las causas. Los hematomas son un causa infrecuente de invaginación. La clínica más frecuente en la metástasis intestinal es la hemorragia gastrointestinal, la perforación, el íleo o la intususcepción.