Mayo - Agosto 2008
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Lesión quística del páncreas: diagnóstico y manejo F.J. Morera Ocón, F. Ripoll Orts, M. García-Granero Ximénez y J.C. Bernal Sprekelsen     Linitis plástica primaria rectal: presentación de un caso clínico con abordaje quirúrgico laparoscópico E. Domínguez-Adame, J. Valdés, A. Sánchez y J. Cantillana     Adenoma hipersecretante de recto. Sindrome de McKittrick-Wheelock D. Lapiedra Easton, M. Laurini Zanola y R. Misa Jara     Cáncer de mama localmente avanzado en el varón M. Rodríguez Ortega, A. Carabias Hernández, P. Garaulet González, C. León Fernández, L. Márquez Cantalapiedra, J.M. Jover Navalón y M. Limones Esteban     Valor de la resonancia magnética en el carcinoma oculto de mama F. Fernández López, E. Lois Silva y J.M. García Camino

SEUDOQUISTE PANCREÁTICO

1. Respecto a las lesiones quísticas del páncreas:

A.	Las lesiones más frecuentes son las no-neoplásicas.
B.	La mayoría de los seudoquistes se diagnostican en pacientes asintomáticos.
C.	Se debe indicar resección en toda lesión neoplásica establecida.
D.	La aparición de ictericia es pronóstico de malignidad.
E.	Son correctas B y C.

Respuesta correcta: A.

La lesión quística más frecuente es el seudoquiste, de etiología inflamatoria o traumática. Los seudoquistes suelen acompañarse de clínica. El cistadenoma seroso no tiene potencial maligno y, por tanto, carece de indicación quirúrgica de entrada. La compresión biliar con dilatación de vía biliar puede ser causada por lesiones malignas o benignas, incluido el seudoquiste, aunque la ictericia no es frecuente.


2. En el diagnóstico de una lesión quística de páncreas:

A.	Se debe tener en cuenta que el cistadenoma mucinoso es una lesión premaligna.
B.	Un contenido rico en amilasa en el líquido intraquístico excluye lesiones neoplásicas.
C.	La imagen de quiste multiloculado pancreático con celdas mayores a 2 cm de diámetro (lesión macroquística) en la tomografía computarizada (TC) debe indicar el diagnóstico de neoplasia mucinosa.
D.	Un quiste unilocular de pared fina requiere imperativamente punción para decidir su tratamiento.
E.	Son correctas A y C.

Respuesta correcta: E.

Un líquido rico en amilasa indica seudoquiste (< 250 U/l, prácticamente lo excluye)1 o comunicación con el conducto pancreático, como ocurre en la neoplasia mucinosa intraductal. Una lesión macroquística frecuentemente traduce la presencia de neoplasia mucinosa. El quiste unilocular de pared fina es con elevada probabilidad un seudoquiste y puede bastar con la clínica y exámenes de laboratorio sanguíneos para indicar seguimiento por la TC sin realización de más pruebas diagnósticas.

1. Van der Waaij LA, Van Dullemen HM, Porte RJ. Cystic fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesiona: a pooled analysis. Gastrointest Endosc. 2005;62:383-9.

2. Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A, Fernandez-del Castillo C, Brugge WR, Hahn PF. Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system for guiding management. Radiographics. 2005;25:1471-84.


3. Respecto al tratamiento de una lesión quística, es cierto que:

A.	Cuando el diámetro máximo de la lesión por TC o ecografía no supera los 3 cm la conducta a tener inicialmente, sin necesidad de otros exámenes complementarios, es no intervencionista.
B.	El diagnóstico de un seudoquiste pancreático de 8 cm es indicación de derivación interna.
C.	La derivación percutánea está indicada en los casos de seudoquistes sintomáticos menores de 6 cm.
D.	La técnica de elección para el tratamiento del seudoquiste cuando éste está indicado es el drenaje interno.

Respuesta correcta: D.

El tamaño por sí solo no debe dejarnos tranquilos en cuanto a la actitud a seguir. Por lo menos hay que basarse en las características arquitecturales de la lesión. La indicación de tratamiento del seudoquiste ha de basarse en la existencia de clínica y la ausencia de duda diagnóstica. Su derivación percutánea sólo está indicada si el contenido está infectado.


4. En el tratamiento de las neoplasias quísticas de páncreas:

A.	La aparición de ictericia contraindica la cirugía por ser criterio de irresecabilidad.
B.	El tratamiento del cistoadenoma seroso sintomático es conservador, ya que no tiene potencial premaligno.
C.	La resección es el tratamiento quirúrgico de elección en las neoplasias quísticas pancreáticas.
D.	Los tumores quísticos serosos son siempre benignos y su tratamiento sólo dependerá de la existencia de sintomatología.

Respuesta correcta: C.

Sólo en casos de malignidad, la aparición de ictericia es un factor predictivo de irresecabilidad. Un cistadenoma seroso sintomático tiene indicación quirúrgica. Se han descrito casos de malignidad en
tumoraciones serosas, aunque la mayoría son benignos.


LINITIS PLÁSTICA PRIMARIA RECTAL

1. Ante un paciente mayor de 40 años que presenta rectorragias indoloras, ¿cuándo realizar colonoscopia?

A.	Nunca. No está indicado.
B.	Sólo si no tuviera hemorroides.
C.	Si se palpa nódulo en el tacto rectal.
D.	Siempre.

Respuesta correcta: D.

La colonoscopia es preceptiva en todo paciente con rectorragias, sean o no indoloras, tenga o no hemorroides, se perciba o no nódulos en tacto rectal.


2. ¿Cuál es el tratamiento de la linitis plástica primaria rectal?

A.	Ninguno. No merece la pena.
B.	Según el paciente y la estadificación de la lesión.
C.	Quirúrgico.
D.	Quirúrgico + quimioterapia.
E.	Quirúrgico + quimioterapia + radioterapia.

Respuesta correcta: B.

El tratamiento de la linitis plástica primaria rectal, a la fecha de hoy, es pobre, basado en cirugía, quimioterapia y radioterapia, y su indicación depende del paciente y de su estadificación.


3. Indicación del tratamiento quirúrgico laparoscópico de la linitis plástica primaria rectal:

A.	No hay contraindicación absoluta.
B.	Nunca, diseminará la lesión con el CO2.
C.	Dependerá de la acreditación y la cualificación laparoscópica colorrectal del equipo quirúrgico.
D.	El COLOR II es un estudio prospectivo aleatorizado y multicéntrico del tratamiento laparoscópico del recto frente al tratamiento abierto, que marcará pautas en este tipo de tratamiento.
E.	Son correctas A, C y D.

Respuesta correcta: E.

El tratamiento laparoscópico de las neoplasias colorrectales, tras los estudios prospectivos y aleatorizados del COST (americano), COLOR (europeo), no plantea dudas en cuanto a su factibilidad, siempre y cuando haya una acreditación laparoscópica y colorrectal del equipo quirúrgico.


4. ¿Es preceptivo el tacto rectal ante una rectorragia?

A.	No. Es suficiente con la inspección anal.
B.	Si el paciente nos comenta que presenta hemorroides, no es necesario.
C.	Siempre.
D.	A y B son correctas.

Respuesta correcta: C.

El tacto rectal es preceptivo, siempre, ante una enfermedad anorrectal. Diagnostica per se hasta un 75% de neoplasias rectales.


5. ¿Cuál de estas exploraciones no son necesarias ante una sospecha de neoplasia rectal?

A.	Inspección y tacto rectal.
B.	Ecografía rectal.
C.	Enema opaco.
D.	TC.
E.	Rectocolonoscopia.

Respuesta correcta: C.

Tanto la ecografía endorrectal como la TC nos dan un diagnóstico de extensión local y regional. La rectocolonoscopia nos certifica con biopsia la lesión. La inspección y el tacto rectal nos orienta de forma muy objetiva en las neoformaciones rectales bajas.


ADENOMA HIPERSECRETANTE DE RECTO. SÍNDROME DE McKITTRICK-WHEELOCK

1. Acerca de los adenomas vellosos colorrectales:

A.	Éstos asientan preferentemente sobre el colon derecho.
B.	El síndrome de McKittrick-Wheelock, aunque poco frecuente, se produce en aproximadamente el 18% de este tipo tumoral.
C.	Tan sólo un 3% de los adenomas vellosos de colon son hipersecretantes.
D.	Las diarreas son más frecuentes en lesiones situadas en el recto, debido a la concentración mayor de células secretoras en los tumores de esta localización.
E.	Los adenomas secretores tienen una producción de moco aumentada, debido a un aumento de la producción mucosa por célula, siendo el número de células productoras igual a los no secretores.

Respuesta correcta: C.

Durán Poveda MC, Medina García M, Artuñedo Pe P. Diarrea secretora, depleción hidrosalina e insuficiencia renal aguda: complicaciones de un adenoma velloso hipersecretante de localización rectal. Revista de la ACAD. 2005;XXI:73-6.


2. Acerca de la base fisiopatológica del síndrome de McKittrick-Wheelock:

A.	El volumen de la pérdida mucosa por vía rectal puede alcanzar hasta 10.000 ml en 24 h.
B.	La concentración de sodio y cloro en el fluido mucoso es muy similar a la de la sangre, pero la de potasio supera 4-20 veces el valor plasmático.
C.	Los valores de PGE2 en las heces de un paciente con adenoma secretor son 2-3 veces inferiores respecto al valor normal.
D.	El AMPc y el K, al activar canales iónicos, facilitan la salida masiva de agua e iones, y por ende son la causa de la gran pérdida de solutos y líquidos característica de este síndrome.
E.	La indometacina en dosis de 800-1.000 mg/día consigue una disminución de la frecuencia y la cantidad de las deposiciones.

Respuesta correcta: B.

Goligher JC. Benign polyps with particular reference to adenoma and papilloma of the colon, rectum and anus. En: Goligher JC, editor. Surgery of the anus, rectum and colon. 4th ed. 1980. p. 321-75.


3. Acerca de los exámenes paraclínicos a solicitar:

A.	No hay diferencias significativas en el uso del sigmoidoscopio rígido y flexible para esta enfermdad dada su localización.
B.	El hallazgo de una lesión colorrectal exime del estudio del resto del colon, ya que la asociación de otra lesión adenomatosa es altamente infrecuente.
C.	El CxE muestra hasta el 70-80% de los pólipos mayores a 1 cm de diámetro.
D.	Al ser más barato, más rápido y asociado a menor morbilidad para el paciente que la FCC, el colon por enema es hoy el estudio de primera elección para el diagnóstico de enfermedad polipoidea colónica.
E.	Los primeros exámenes a solicitar son los destinados a buscar como causa de base de esta enfermedad la existencia de un adenoma velloso colorrectal.

Respuesta correcta: C.

Keighley MR, Williams NS. Polipoide disease. En: Goligher JC, editor. Surgery of the anus, rectum and colon. 2nd ed. 1999. p. 925. Vol 1.


4. Acerca del tratamiento de esta enfermedad:

A.	En cuanto al tratamiento médico, éste consiste en una reposición hídrica paulatina, así como la reposición iónica, intentando mejorar la función renal, debiendo de cualquier forma recurrir habitualmente a hemodiálisis.
B.	En un porcentaje alto de los casos, la resección endoscópica de las lesiones es posible, no debiendo recurrir a cirugía.
C.	Hasta un 50% de las lesiones presentarán un cambio maligno, el cual pasa generalmente inadvertido aun cuando las biopsias las analicen patólogos expertos.
D.	La mejor forma de biopsia es la remoción completa de la lesión.
E.	El tratamiento quirúrgico debe realizarse de urgencia, ya que es la única forma de lograr compensar a estos pacientes.

Respuesta correcta: D.

Keighley MR, Williams NS. Polipoide disease. En: Goligher JC, editor. Surgery of the anus, rectum and colon. 2nd ed. 1999. p. 925. Vol 1.


CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN

1. ¿Cuál es la presentación típica del cáncer de mama en el varón?

A.	Retracción del pezón.
B.	Mastodinia.
C.	Masa retroareolar dolorosa.
D.	Secreción mamaria.

Respuesta correcta: C.

La presentación más frecuente del cáncer de mama masculino es como masa subareolar dolorosa sobre una ginecomastia conocida. Ya que en el varón no se realiza mamografía de cribado, la presentación en asintomáticos es altamente improbable, salvo que haya una sospecha por riesgo familiar.

Giordano SH, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Breast cancer in men. Ann Intern Med. 2002;137:678-87.


2. La expresión de receptores hormonales en cáncer de mama en el varón:

A.	Es más frecuente en los tumores del varón que en la mujer.
B.	La sobreexpresión del protooncogén c-erb-B2 es menos frecuente en tumores masculinos.
C.	Los tumores masculinos no expresan receptores hormonales.
D.	A y B son correctas.

Respuesta correcta: A y B.

La expresión de receptores hormonales es significativamente más frecuente en los tumores del varón que en la mujer y aumenta la frecuencia conforme aumenta la edad del paciente, al igual que en la mujer; sin embargo, la sobreexpresión del protooncogén c-erb-B2 es menos frecuente en tumores masculinos (en torno al 5% de todos los tumores).

Frank TS, Deffenbaugh AM, Reid JE, Hulick M, Ward BE, Lingenfelter B, et al. Clinical characteristics of individuals with germline mutations in BRCA1 and BRCA2: analysis of 10,000 individuals. J Clin Oncol. 2002;20:1480-90.


3. Diga la respuesta verdadera con respecto al cáncer de mama en el varón:

A.	Los tumores de mama en el varón aparecen en edades más tempranas que en la mujer.
B.	La ginecomastia es un factor de riesgo para cáncer de mama en el varón.
C.	El estímulo hormonal parece ser la causa fundamental de la enfermedad.
D.	Todas son falsas.

Respuesta correcta: C.

El cáncer de mama en el varón aparece en edades más tempranas con respecto a la mujer. La edad promedio en el momento del diagnóstico está en 67 años, 5 años más que la media de diagnóstico
en las mujeres, aunque puede afectar a varones de todas las edades, aumentando la incidencia conforme avanza la edad del paciente. En cuanto a la etiología, el estímulo hormonal parece ser la causa fundamental de la enfermedad. Se ha observado un aumento del riesgo en relación con enfermedad testicular, infertilidad, alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter) e incluso con hernia inguinal congénita.

Giordano SH, Cohen DS, Buzdar AU, Perkins G, Hortobagyi GN. Breast carcinoma in men: a population-based study. Cancer. 2004;101:51-7.


4. La historia familiar de cáncer de mama femenino:

A.	No es importante el cribado familiar en el varón, ya que no hay asociación familiar.
B.	La historia familiar de cáncer de mama femenino aumenta el riesgo de presentar cáncer de mama masculino.
C.	Los estudios genéticos no están indicados en varones.
D.	La mutación BRCA1 es más frecuente en el varón que en la mujer.

Respuesta correcta: B.

La historia familiar de cáncer de mama femenino aumenta un 2,5 el riesgo de presentar cáncer de mama en el varón. Por otro lado, las mutaciones BRCA1 y BRCA2 aparecen también asociadas al
cáncer de mama hereditario del varón, pero no con la misma fuerza de asociación que la mujer. En éstas se asocia con un 40-70% de aumento de riesgo, mientras que en las series más largas masculinas publicadas, el riesgo asociado a las mutaciones oscila entre el 4 y el 16% (siendo más frecuente la mutación BRCA2, que suele aparecer en varones jóvenes y asocia mal pronóstico). Pese a que no es tan frecuente su asociación como en la mujer, debe valorarse la inclusión de los varones en los estudios de riesgo y el consejo genético cuando se detecta que la familia cumple criterios de riesgo.

Rosenblatt KA, Thomas DB, McTiernan A, Austin MA, Stalsberg H, Stemhagen A, et al. Breast cancer in men: aspects of familial aggregation. J Natl Cancer Inst. 1991;83:849-54.

Frank TS, Deffenbaugh AM, Reid JE, Hulick M, Ward BE, Lingenfelter B, et al. Clinical characteristics of individuals with germline mutations in BRCA1 and BRCA2: analysis of 10,000 individuals. J Clin Oncol. 2002;20:1480-90.


5. El tipo histológico más frecuente en el cáncer de mama masculino es:

A.	Carcinoma intraductal.
B.	Carcinoma lobulillar in situ.
C.	Carcinoma ductal infiltrante.
D.	Carcinoma lobulillar infiltrante.

Respuesta correcta: C.

La anatomía patológica más frecuente en el varón es el carcinoma ductal infiltrante en un 93,7%.

Giordano SH, Cohen DS, Buzdar AU, Perkins G, Hortobagyi GN. Breast carcinoma in men: a population-based study. Cancer. 2004;101:51-7.


RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL CÁNCER DE MAMA TEMPRANO

1. ¿Cuál es la prueba de imagen que ofrece más sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de carcinoma oculto de mama?

A.	La mamografía.
B.	La ecografía de mama.
C.	La TC de mama.
D.	La resonancia magnética (RM).
E.	La gammagrafía.

Respuesta correcta: D.

La RM de mama es la prueba diagnóstica que ofrece más sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de carcinoma oculto de mama.

Daniel BL. Mammographically occult breast cancer. N Engl J Med. 1999;340:58.


2. Se define como tumor oculto de mama:

A.	Tumor de mama del que no hay evidencia radiológica, clínica ni anatomopatológica.
B.	Tumor que no es detectable por palpación, pero sí por mamografía.
C.	Tumor de mama del que no hay evidencia radiológica ni clínica en la mama, pero sí hay enfermedad metastásica ganglionar axilar.
D.	Tumor de mama que se inicia con metástasis óseas.
E.	Tumor de mama no detectable físicamente, por lo que no precisa tratamiento quirúrgico.

Respuesta correcta: C.

Se define como la afectación metastásica en la axila de un cáncer de mama, para el que no hay evidencia clínica en la exploración física ni hallazgo radiológico sospechoso en la mamografía.

Merson M, Andreola S, Galimberti V, Bufalino R, Marchinio S, Veronesi U. Breast carcinoma preesntiing as axillary metastasis without evidence of a primary tumour. Cancer. 1992;70:507-8.


3. Entre los criterios diagnósticos a favor de lesión neoplásica está:

A.	Captación temprana e intensa de contraste paramagnético, de modo que se alcance un realce superior al 100% a los 2 min con meseta posterior en la señal.
B.	Que esta captación se realice de forma centrífuga.
C.	Presencia de una lesión con bordes nítidos y bien delimitados.
D.	Lesión sólo visualizable en secuencias T2, pero no en otras secuencias.
E.	Lesión detectable tanto con contraste paramagnético como sin él.

Respuesta correcta: A.

Entre los criterios diagnósticos a favor de lesión neoplásica están:

a) captación temprana e intensa de contraste paramagnético, de modo que se alcance un realce superior al 100% a los 2 min con meseta posterior en la señal; b) que esta captación se realice de
forma centrípeta, y c) presencia de una lesión con bordes espiculados.

Morris EA, Schwartz LH, Dershaw D. MR imaging of the breast in patients with occult primary breast carcinoma. Radiology. 1997;205:437-40.


4. El carcinoma oculto de mama supone aproximadamente ¿qué porcentaje de neoplasias mamaria?

A.	El 10%.
B.	El 50%.
C.	El 1%.
D.	El 0,01%.
E.	El 25% si el diagnóstico es por RM y el 10% si es por tomografía por emisión de positrones.

Respuesta correcta: C.

Supone aproximadamente el 1% de los cánceres mamarios, que afecta especialmente a pacientes posmenopáusicas.

Merson M, Andreola S, Galimberti V, Bufalino R, Marchinio S, Veronesi U. Breast carcinoma preesntiing as axillary metastasis without evidence of a primary tumour. Cancer. 1992;70:507-8.