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ISSN 2660-7573
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Abordaje Anterior Endoscópico en la hernia inguinal (Lichtenstein Endoscópico), una opción terapéutica

Resumen

 

Introducción:

El abordaje anterior abierto con la técnica de Lichtenstein es la forma de referencia en el tratamiento de la hernia inguinal por ser reproducible, segura, tener baja tasa de recidivas y bajo coste y ser relativamente fácil de enseñar y de aprender.

El abordaje laparo-endoscópico trabaja en el plano posterior y se implantó progresivamente desde mediados de los años 1990´s.

En el año 2000 comenzamos a aplicar la vía endoscópica para realizar la técnica de Lichtenstein respetando todos sus principios.

 

Indicaciones y técnica quirúrgica:

Buscábamos ofrecer las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva en casos con dificultades o contraindicaciones para los tratamientos endoscópicos convencionales como abdomen hostil o espacio posterior ya disecado: contraindicaciones para anestesia general, prostatectomía radical, irradiación pelviana previa y colocación de mallas preperitoneales previas.

El paciente se coloca en decúbito dorsal con brazos pegados al cuerpo y el equipo de laparoscopia enfrente del cirujano, que se ubica del lado a tratar. El abordaje se inicia con una incisión de 1cm a 2 cm por encima y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Se visualiza la aponeurosis del oblicuo mayor y se incide en 1 cm. Se penetra con la tijera y separadores en el trayecto inguinal hasta tocar el pubis. Se distiende la cavidad (conducto inguinal) con el uso de un balón que se construye con un trocar de 5mm al que se le adosa un dedo de guante y se infla con una pera de esfigmomanómetro.

Se introduce la cámara y se agregan 2 trocares de 5mm bajo control visual.

Se inicia la disección del cordón identificando y disecando el saco, el deferente, los vasos y la pared posterior. Se reducen el saco y/o lipoma. Se libera el cordón en toda su circunferencia para permitir el paso de la malla. No se reseca el cremáster y se visualizan y conservan los nervios

Se recorta malla de polipropileno de forma convencional e introduce en el trayecto inguinal. Se pasa una de las ramas por detrás para rodear el cordón y se fija inicialmente a la espina del pubis con puntos o sistema de fijación. Se sutura el borde inferior a la arcada tomando en el lateral en parte el borde inferior de la rama superior para cubrir parcialmente el cordón. Se completa la fijación al oblicuo menor de igual forma (puntos o sistema de fijación). También podrían usarse adhesivos. Se suspende la insuflación y se cierran los accesos.

 

Resultados:

Fueron intervenidos 119 hombres y 9 mujeres, 86 casos bilaterales y 42 unilaterales. La edad media fue de 51 años (26-81).

Se completaron 126 pacientes con 2 conversiones en los casos iniciales (15 y 20) por error técnico durante el acceso con imposibilidad de acceder a un espacio adecuado. Se utilizó anestesia peridural en 35 pacientes y en el resto general. El tiempo promedio por hernia fue de 53 minutos (45-110).

La internación fue de 1 día en 124 pacientes, en 4 se retraso el alta por retención urinaria en 2 con anestesia regional y en 2 por problemas sociales.

Las complicaciones postoperatorias fueron: 4 hematomas de pared a nivel del trocar de 10mm; 12 pacientes refirieron hematoma de escroto sin complicación. A largo plazo, en un paciente se retiró malla a los 7 meses por infección y 4 pacientes presentaron inguinodinia leve con una duración máxima de 4 meses que mejoró con tratamiento médico. En el seguimiento no se detectaron recidivas.

 

Discusión:

El tratamiento de la hernia inguinal tiene aspectos en constante discusión. Tal vez el mayor acuerdo sea en la utilización de mallas.

Para la vía convencional, la técnica de Lichtenstein es la más aceptada y por ello la más utilizada.  El abordaje laparoscópico es otro de los aspectos controvertidos, con tasas de aplicación que van desde un 0 al 55% según los países y preferencias de los cirujanos.

El abordaje endoscópico que describimos trata de aplicar los principios de la técnica de Lichtenstein sumando las ventajas de los abordajes mínimamente invasivos. Una de las desventajas puede ser la necesidad de trabajar en pequeñas cavidades que requiere un entrenamiento especial que no consideramos dificultoso. Las ventajas son la anatomía más familiar para la mayoría de los cirujanos, ya que aplica una técnica ya validada. Nuestros resultados son equiparables a los del Lichtenstein convencional y no difieren de los de las laparoendoscópicas.

Esta técnica se podría considerar en casos seleccionados, como hemos descrito, sin descartar que se pueda extender a cualquier paciente con una hernia de tamaño adecuado.

 

Conclusiones:

La técnica de Lichtenstein es simple, reproducible y con buenos resultados. El abordaje endoscópico busca sumarle los beneficios de lo mininvasivo. Con entrenamiento adecuado se puede reproducir la técnica convencional por vía endoscópica sin comprometer los resultados

 

Referencias bibliográficas:

  1. Jorge Ernesto Lenzi, Andres F. Telleria, Gustavo A. Ratto, Laura C. Leiva Velasquez. Anterior approach for endoscopic hernia repair. Asian J Endosc Surg (2) 2009 e1–e240, e169. Abstract 11th World Congress of Endoscopic Surgery.
  2. Pablo Medina, Facundo Iriarte, Guido Luis Busnelli, Facundo Orrego, Daniel Enrique Pirchi. Totally endoscopic inguinal hernia repair: A new approach. Intern Journal of Surgery Case Reports. 62(2019) 94-96.
  3. P.K. Amid. Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution, and principles, Hernia 8 (2004) 1–7.
  4. C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg. Endosc. 19 (2) (2005) 188–199.
  5. International guidelines for groin hernia management. The Hernia Surge Group. Hernia 2018; 22 (1) 1-16 Published on line 2018 Jan 12.

 

Autor

Andrés Fernando Telleria, Jorge Ernesto Lenzi

Centro de trabajo

Clínica La Pequeña Familia, Junín, Buenos Aires, Argentina.

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AÑO DE EDICIÓN: 2001.
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