Introducción:

La hernia de Spiegel fue descrita en 1764 por Josef Klinkosch (1) y recibe su nombre  en honor al anatomista Adriaan van den Spieghel, descubridor de la línea semilunar de Spiegel (2). Es la protrusión de contenido preperitoneal o intraabdominal a través de un defecto en la aponeurosis del músculo transverso o de Spiegel (3). Suele localizarse en un cinturón de 6cm de altura desde las espinas ilíacas anterosuperiores y puede ser intersticial o llegar al subcutáneo. Tiene baja incidencia (1-2% de las hernias ventrales) y su diagnóstico es dificultoso, pudiendo precisar pruebas de imagen (4). Existe controversia sobre el abordaje quirúrgico de elección (3).

Se describe un abordaje TAPP para la reparación laparoscópica de una hernia de Spiegel.

Caso clínico y técnica quirúrgica:

Mujer de 63 años programada para reparación totalmente extraperitoneal (TEP) de Spiegel bilateral (derecha sintomática, izquierda solo ecográfica). Se realizó reparación derecha por la ausencia de visualización de hernia izquierda.

A los 4 meses desarrolla sintomatología izquierda evidenciándose hernia de Spiegel izquierda en la TAC. Debido a la disección preperitoneal previa se ofreció abordaje TAPP.

Neumoperitoneo con trócar de balón periumbilical y dos trócares de 5 mm a ambos lados, más alto el ipsilateral. Se observa hernia de Spiegel izquierda adyacente a los vasos epigástricos, con epiplon en su interior.

Maniobras quirúrgicas:

1. Reducción del contenido.
2. Apertura de colgajo peritoneal a 5 cm del defecto y disección preperitoneal extensa superando mínimo 5 cm en todos los ejes.
3. Cierre de defecto con sutura continua barbada.
4. Colocación de malla de polipropileno de 15x15cm recortada a 15 de ancho x 12 cm de alto, sin fijación.
5. Cierre de colgajo peritoneal con sutura barbada y refuerzo con colgajo del saco redundante fijado con Poliglactina 910 calibre 2/0. 

Resultados:

Postoperatorio sin incidencias, alta a las 24 horas. Sin complicaciones ni recidiva en 5 meses de seguimiento.

Discusión:

La reparación abierta permite realizar diferentes maniobras: cierre primario o colocación de mallas en diferentes planos (5).

La primera reparación laparoscópica fue publicada por Carter en 1992 (6). Actualmente, no existe acuerdo en la técnica de elección (IPOM, TEP, e-TEP, TAPP) (3). Aunque la IPOM es la técnica más sencilla y habitual, su principal problema es que la malla queda intraperitoneal (4). La técnica TAPP evita el contacto de la malla con las vísceras, pero precisa crear el colgajo peritoneal y su laborioso cierre. La reparación TEP evita entrar en la cavidad peritoneal y crear el colgajo, como ventajas a priori. Sin embargo, tiene mayor curva de aprendizaje, en las hernias altas hay que seccionar el arco de Douglas y/o la lámina posterior para llegar al defecto, y si hay abundante grasa preperitoneal puede haber fallos diagnósticos, hechos que pudieron ocurrir en nuestro caso.

No existen apenas trabajos comparativos (4). El único ensayo clínico (laparoscopia vs abierta) muestra menor morbilidad y estancia hospitalaria en la laparoscopia (7), no obstante, su pequeño tamaño muestral impide sacar conclusiones definitivas. Las guías de la EHS/AHS dejan a criterio del cirujano la vía quirúrgica (3).

Conclusión:

La reparación TAPP es factible y segura, pudiendo ser de elección en casos con: gran adiposidad preperitoneal, que dificulta la técnica TEP; en hernias incarceradas, para mejor control del contenido; o tras fallo de técnica TEP para abordar el defecto desde una zona virgen.  

Referencias bibliográficas:

1. Klinkosch J. Divisionem hernitum novamque hernia ventralis proponit. In: Dissertatium Medicorum. 1764. p. 184.

2. Van den Spieghel A. Opera Quae Extant, Omnia. Johannes, Blaeu:, editors. Amsterdam; 1645.

3.Henriksen NA, Kaufmann R, Simons MP, Berrevoet F, East B, Fischer J, et al. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. BJS Open. 2020;4(2):342–53.

4. Barnes TG, McWhinnie DL. Laparoscopic Spigelian Hernia Repair: A Systematic Review. Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech. 2016;26(4):265–70.

5.Webber V, Low C, Skipworth RJE, Kumar S, de Beaux AC, Tulloh B. Contemporary thoughts on the management of Spigelian hernia. Hernia. 2017;21(3):355–61.

6. Carter JE, Mizes C. Laparoscopic diagnosis and repair of spigelian hernia: report of a case and technique. Am J Obstet Gynecol 1992 Jul;167(1):77–8.

7. Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, Martín J-G, Aguayo JL, Canteras M. Open vs laparoscopic repair of spigelian hernia: a prospective randomized trial. Arch Surg  2002 Nov;137(11):1266–8.