Introducción:

El absceso del psoas es una entidad infrecuente, con una incidencia de 12 casos por 100.000 habitantes/año (1). Se acompaña de sintomatología inespecífica, lo que conlleva en muchos casos una demora en el diagnóstico y tratamiento (2) (3).

Se presenta un paciente con absceso del músculo íleo-psoas derecho secundario a una probable fístula del muñón apendicular por apendicitis recurrente (vs cuerpo extraño retenido) tratado mediante abordaje laparoscópico.

Caso clínico:

Varón de 72 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de HTA, claudicación intermitente y exfumador. Intervenido de apendicectomía abierta a los 18 años por apendicitis aguda perforada, bypass coronario en 1992 y hernioplastia inguinal bilateral abierta en 2006.

En enero de 2021 acude a urgencias por dolor lumbar, irradiado a cara anterior del muslo derecho, con fiebre de 38ºC de 10 días de evolución. La analítica no presenta alteraciones significativas. La TC abdomino-pélvica muestra un absceso con morfología en reloj de arena de 5.2 x 4 x 11,1cm, en el interior del vientre del psoas derecho con extensión parcial a la grasa retroperitoneal y al músculo ilíaco. Se realiza drenaje percutáneo aislando Citrobacter freundii, sensible a piperacilina-tazobactam. Presenta mejoría clínica y en TC de control disminución de colección a 2 x 3.5 x 4cm.

En mayo recidiva la sintomatología, realizando TC donde se observan en región inferior del psoas ilíaco derecho cambios inflamatorios y pequeñas colecciones que en conjunto miden 5 x 1.5cm. Se ingresa con antibiótico (piperacilina-tazobactam), presentando mejoría clínica y ligera mejoría en TAC. Además se realiza colonoscopia sin hallazgos patológicos.

En junio, acude de nuevo con TC donde se observa aumento del tamaño de las colecciones de 5 x 7.5 x 11,6cm. Se realiza nuevo drenaje percutáneo sin mejoría en control radiológico posterior. Ante la persistencia, se decide, en sesión multidisciplinar, intervención quirúrgica programada, previa tutorización del uréter derecho. Teniendo en cuenta la localización y los hallazgos radiológicos, se sospecha fístula del muñón apendicular o infección de cuerpo extraño retenido.

Técnica quirúrgica:

Profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico. Abordaje laparoscópico, con acceso umbilical con trocar de balón de 10mm, 12mm en hipocondrio derecho y fosa ilíaca izquierda, y 5mm suprapúbico.

Se identifica ciego adherido a pared abdominal anterior con fibrosis retroileocecal importante. Absceso retroperitoneal adyacente al músculo ileopsoas derecho. Muñón apendicular retrocecal de aproximadamente 2.5cm con la punta en dirección hacia el borde craneal de la cavidad abscesificada, lo que hace sospechar una fístula apendicular-retroperitoneal.

Se realiza disección retroileocecal con fenestración y desbridamiento del absceso con salida de material purulento espeso. Identificación, disección y resección cecoapendicular con EndoGIA® Medium/thick 45mm. Se realiza lavado con suero betadinado de cavidad abscesificada. Se coloca drenaje redón de silicona 15 en fosa ilíaca derecha y otro en Douglas.

El tiempo quirúrgico fue de 1h y 50min.

Resultados:

El postoperatorio cursa de forma favorable, cumpliendo ciclo de antibiótico y siendo dado de alta el quinto día. Tras 17 meses de seguimiento, no ha vuelto a presentar sintomatología ni colecciones en control de imagen.

En la anatomía patológica se observa fibrosis e inflamación crónica de la unión cecoapendicular e inflamación aguda y crónica de biopsia de músculo ileo-psoas.

Discusión:

El absceso del psoas es una entidad infrecuente. Puede ser primario, por una diseminación hematógena de otro foco infeccioso, o secundario, resultado de la presencia de un foco infeccioso/inflamatorio próximo al músculo iliopsoas, como enfermedad de Crohn, apendicitis, diverticulitis, colitis ulcerosa o neoplasia de colon. El microorganismo más frecuente es S. aureus, seguido de otros gastrointestinales y urinarios, como E. coli (2) (4).

La clínica suele ser variable e inespecífica, presentando, el 30% de los casos, la tríada clásica de fiebre, dolor de espalda y cojera, como en nuestro caso (4). La TC es la prueba diagnóstica de confirmación. El tratamiento de primera línea es antibioterapia de amplio espectro seguido de drenaje percutáneo, ya que si es eficaz, es menos invasivo. Pero si el drenaje percutáneo fracasa o no es posible, se debe realizar drenaje quirúrgico, que además nos ayudará a descartar y tratar la patología subyacente. (2) (5).

En la literatura hay descritos casos de abscesos del psoas de aparición tardía tras apendicectomía. La causa no es bien conocida, sin embargo existen diversas teorías. Podría deberse a la existencia de una microperforación desapercibida hasta la formación de un absceso lo suficientemente grande para presentar síntomas. Otra teoría aboga por la presencia de complicaciones tras la apendicectomía, como pueden ser hematomas, remanente de tejido infectado o la presencia de cuerpo extraño (grapa, clips, apendicolito) (6). Si bien hemos encontrado un caso secundario a una apendicitis del muñón apendicular, ocurriendo 14 años después de la apendicectomía (5), en los demás casos no se documentó bien la causa.

En nuestro caso, la presencia de un muñón apendicular dirigido hacia la cavidad del absceso nos hace pensar en una posible fístula del muñón apendicular. Sin embargo, no podemos descartar otras causas como la presencia de un cuerpo extraño, aunque no se evidenció en la anatomía patológica.

Conclusiones:

Los abscesos retroperitoneales tardíos son una complicación infrecuente de las apendicectomías. En casos de abscesos del músculo ileo-psoas persistentes, creemos necesario una exploración quirúrgica para poder descartar y tratar una patología subyacente.

Referencias bibliográficas:

1.         Rahman RA, Gupta UK. Right Psoas Abscess as a Consequence of Ruptured Appendix with Caecal Perforation and Presenting as Right Lumbar Swelling in a Toddler: A Rare Presentation of Appendicitis. J Clin Diagn Res 2019  https://jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-709x&year=2019&volume=13&issue= 8&page=PD03&issn=0973-709x&id=13090

2.         Shields D, Robinson P, Crowley TP. Iliopsoas abscess – A review and update on the literature. Int J Surg. 2012;10(9):466-9.

3.         Modina PE, David CI, Dipatto F, Cozzutti F, Radolovich C, Bergero MA. Retroperitoneal Laparoscopic Resolution of Posas Abscess: Case Reports and Review of the Literature. 2019;

4.         Mallick IH. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J. 1 de agosto de 2004;80(946):459-62.

5.         Al Shehri DM, Asiri AK, Abd El Maksoud WM. Late onset ilio-psoas abscess due to stump appendicitis: a case report. J Biomed Res. 2017;31(5):462-5.

6.         Moslemi S, Tahamtan M, Hosseini SV. A Late-onset Psoas Abscess Formation Associated with Previous Appendectomy: A Case Report.