Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Adrenalectomia endoscópica retroperitoneal (AER) izquierda

Resumen

 

Introducción:

La adrenalectomía endoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de las masas adrenales benignas (funcionales y no funcionales) al beneficiarse de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

La AER es preferible, y de hecho se ha demostrado superior, en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa (30% de los que se operan hoy en día) y sobre todo en los que requieran de adrenalectomía bilateral. Comparado con el abordaje transabdominal, ofrece un acceso más directo a las glándulas adrenales sin necesidad de movilizar los órganos adyacentes (ej. hígado, páncreas) poniendo menos vísceras en riesgo y minimizando el riesgo de hernia incisional.

 

Caso clínico:

Varón de 32 años diagnosticado de feocromocitoma de 1,4 cm en la glándula adrenal izquierda, a raíz de cuadro de hipertensión arterial paroxística. Tras su valoración se decide realizar AER.

 

Técnica quirúrgica:

Colocación de los trocares:

Se realizan 3 incisiones para la colocación de los trocares: dos de 12mm y uno de 5mm. La primera incisión se realiza aproximadamente entre el espacio de la 11ª y la 12ª costillas. Mediante disección roma se accede al retroperitoneo creando una cavidad virtual entre las costillas, el riñón y el diafragma.  Con el dedo índice en el retroperitoneo, se realiza una incisión lateral, a la altura de la línea axilar posterior para la colocación del siguiente trocar (de 5 mm). El tercer trocar se coloca entre el primero y la columna lumbar (a lo largo de los músculos paravertebrales), inferior al borde de la 12º costilla. Colocaremos un trocar con balón de 12mm en la primera incisión y trabajaremos con presiones de hasta 25mmHg de CO2. La presión de insuflación relativamente más alta es importante para la creación del campo quirúrgico y ayuda a reducir el sangrado de las pequeñas venas durante la disección, aunque puede repercutir a nivel hemodinámico debido a una mayor retención de CO2CO2 y debe considerarse para prevenir embolias gaseosas si se abriera una vena principal.

Disección:

Un paso crítico es la exposición del polo superior del riñón mediante la apertura de la fascia de Gerota. La disección del polo superior renal debe realizarse de lateral a medial, con esto conseguimos la separación de la glándula suprarrenal y la grasa perinefrítica. Tras haber completado la movilización del polo superior, la grasa retroperitoneal que contiene la glándula adrenal se retrae cranealmente. El siguiente paso es la identificación de las estructuras vasculares de la glándula suprarrenal. Los pedículos arteriales suprarrenales se sitúan en la parte más medial e inferior de la glándula suprarrenal. La vena suprarrenal en el caso de la glándula adrenal izquierda desembocará en la vena renal que será nuestra referencia anatómica. La resección se realizará en bloque prestando especial atención en no romper la cápsula de la glándula. Finalmente, ésta es separada del peritoneo anteriormente y colocada en una bolsa para su extracción.

 

Discusión:

La principal limitación del abordaje retroperitoneal es el espacio quirúrgico. El tamaño del tumor puede ser una contraindicación relativa para este tipo de abordaje endoscópico; los tumores de >8cm deben ser abordados con más precaución debido a una mayor probabilidad de ser malignos y resultar técnicamente más difíciles de movilizar y extirpar.  Además, la AER presenta una curva de aprendizaje más larga (alrededor de 20 casos) al tener que familiarizarse con la anatomía retroperitoneal desde un punto de vista distinto al que está acostumbrado el cirujano endocrino.

 

En la tabla se presentan las principales ventas e inconvenientes del abordaje:

 

ADRENALECTOMIA         ENDOSCÓPICA          RETROPERITONEAL

Ventajas

Desventajas/Contraindicaciones

  • No requiere movilizar otros órganos
  • No se ve afectada por cirugías abdominales previas
  • No pneumoperitoneo (pacientes con riesgo cardiovascular o compromiso respiratorio)
  • Misma posición para adrenalectomía bilateral
  • Menos vísceras en riesgo
  • No recomendable en pacientes obesos
  • Distancia entre la 12º costilla y la cresta iliaca (<4cm)
  • No recomendable en tumores malignos o con sospecha de invasión de estructuras adyacentes.
  • Mayor curva de aprendizaje.
  • Compleja en tumores de > 8 cm

 

Bibliografía:

 

  • Walz MK, Giebler RM. Endoscopic, retroperitoneal adrenalectomy. Chirurg. 1997; 68 (6): 650.
  • Hansen P, Bax T, Swanstrom L. Laparoscopic adrenalectomy: history, indications, and current techniques for a minimally invasive approach to adrenal pathology. Endoscopy. 1997; 29 (4): 30914.
  • Barczyński M, Konturek A, Nowak W. Randomized clinical trial of posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy versus lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy with a 5year follow-up. Ann Surg. 2014; 260 (5): 740-8.
  • Constantinides VA, Christakis I, Touska P, Palazzo FF. Systematic review and metaanalysis of retroperitoneoscopic versus laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 2012; 99 (12): 163948.
  • Chen W, Li F, Chen D, Zhu Y, He C, Du Y, Tan W. Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy in adrenal tumor: a metaanalysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013; 23 (2): 121-7.

 

Autor

Óscar Vidal Pérez, Martí Manyalich Blasi.

Centro de trabajo

1) Unidad de Endocrinología Médico-Quirúrgica; Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínic. IDIBAPS. 2) Universitat de Barcelona. Barcelona.

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