Introducción:

La mayoría de las recurrencias en la Enfermedad de Crohn se localizan a nivel perianastomótico, por tanto, la técnica de anastomosis puede influir en la recidiva de la enfermedad (1). Hasta la fecha hay moderado consenso en realizar anastomosis anchas, preferentemente latero-laterales mecánicas (2). Recientemente se han publicado buenos resultados con un nuevo tipo de anastomosis termino-terminal manual funcional, conocida como Anastomosis Kono-S (3,4,5).

Presentamos en este video los pasos técnicos en la confección de la anastomosis tipo Kono-S.

Técnica quirúrgica:

1. Sección intestinal transversal al eje mesentérico dejando dos puntos tractores en los extremos.
2. Marcaje del borde antimesentérico a 0,5-1cm de la línea de sección.
3. Ambas líneas de grapado se enfrentan y sobresuturan con puntos sueltos de poliglactina 3/00 formando la ¨columna de soporte¨ sobre la cual se montará la anastomosis. Esto tiene dos ventajas: por un lado, protege la anastomosis del gatillo de la mesenteritis como inicio de la recurrencia, que es una de las hipótesis etiopatogénicas actuales. Por otro lado, refuerza la anastomosis frente a la deformidad de la inflamación (6).
4. Punto tractor de referencia en zona media de la posterior enterotomía.
5. Enterotomía longitudinal amplia en el borde antimesentérico a 0,5-1 cm de la columna de soporte obteniendo un diámetro de boca anastomótica de 7-8 cm.
6. Anastomosis termino-terminal mediante sutura transversal continua en dos tramos de monofilamento reabsorbible de largo duración de 3/0. La primera sutura se inicia en la mitad de la circunferencia en su cara posterior y se deja fiada tras sobrepasar el punto tractor de referencia previo de la entorotomía. Tras realizar esta primera capa se practica una segunda capa de refuerzo del plano anterior con puntos sueltos de poliglactina 3/0. El resultado es una anastomosis termino-terminal de boca ancha.

Discusión:

Pese a la extendida recomendación de realizar anastomosis latero-laterales mecánicas, las últimas publicaciones postulan la anastomosis de Kono-S como una alternativa técnica a considerar en la Enfermedad de Crohn (1,5,7). Pese a que inicialmente puede parecer más compleja que la convencional, nos parece una alternativa sin gran dificultad técnica y por tanto reproducible, no se ha documentado más morbilidad en las distintas series publicadas (1,6,7) y parece que podría disminuir las recidivas, no solo en manos del equipo que la describe.

El propio autor que la describe cuestiona el abordaje laparoscópico intracorpóreo para su confección, puesto que se precisan de al menos 10 cm de exposición entérica en cada vertiente (6), aunque ya se ha publicado su realización intracorpórea, y podría requerir laparotomías de asistencia de mayor longitud o de localizaciones menos favorables. Sin embargo, la configuración de la anastomosis confiere una serie de ventajas que pueden justificar sus resultados. La columna de soporte localizada en la cara posterior de la anastomosis, libera tensión, mantiene la orientación evitando la estasis fecal y refuerza la zona central de la anastomosis protegiéndola del mesenterio. Esta anastomosis permite ser realizada entre segmentos de distintos calibres, ya que las enterotomías se ubican en los bordes antimesentéricos, confiriendo versatilidad para abordar la enfermedad en distintas localizaciones.

Conclusiones:

La anastomosis de Kono-S es una alternativa quirúrgica reproducible, sin gran dificultad técnica. Según la literatura publicada, sus resultados iniciales son prometedores para evitar la recidiva quirúrgica, ya que previene la deformidad y estenosis, además de facilitar el acceso para el seguimiento y tratamiento endoscópico.

Referencias bibliográficas:

1. Luglio G, Rispo A, Imperatore N, Giglio MC, Amendola A, Tropeano FP, Peltrini R, Castiglione F, De Palma GD, Bucci L. Surgical Prevention of Anastomotic Recurrence by Excluding Mesentery in Crohn's Disease: The SuPREMe-CD Study - A Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2020 Aug; 272 (2): 210-217.

2. Adamina M, Bonovas S, Raine T, Spinelli A, Warusavitarne J, Armuzzi A, Bachmann O, Bager P, Biancone L, Bokemeyer B, Bossuyt P, Burisch J, Collins P, Doherty G, El-Hussuna A, Ellul P, Fiorino G, Frei-Lanter C, Furfaro F, Gingert C, Gionchetti P, Gisbert JP, Gomollon F, González Lorenzo M, Gordon H, Hlavaty T, Juillerat P, Katsanos K, Kopylov U, Krustins E, Kucharzik T, Lytras T, Maaser C, Magro F, Marshall JK, Myrelid P, Pellino G, Rosa I, Sabino J, Savarino E, Stassen L, Torres J, Uzzan M, Vavricka S, Verstockt B, Zmora O, Crohn’s E, Organisation C (2019) ECCO guidelines on therapeutics in Crohn’s disease: surgical treatment. J Crohn's Colitis 14 (2): 155–168.

3. Kono T, Ashida T, Ebisawa Y, et al. A new antimesenteric functional end-toend handsewn anastomosis: surgical prevention of anastomotic recurrence in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 586–592.

4. Kono T, Fichera A, Maeda K, Sakai Y, Ohge H, Krane M, Katsuno H, Fujiya M. Kono-S Anastomosis for Surgical Prophylaxis of Anastomotic Recurrence in Crohn's Disease: an International Multicenter Study. J Gastrointest Surg. 2016 Apr; 20 (4):783.

5. Meima-van Praag EM, Buskens CJ, Hompes R, Bemelman WA. Surgical management of Crohn's disease: a state of the art review. Int J Colorectal Dis. 2021 Jun; 36 (6): 1133-114

6. Kono T, Fichera A. Surgical Treatment for Crohn's Disease: A Role of Kono-S Anastomosis in the West. Clin Colon Rectal Surg. 2020 Nov; 33 (6): 335-343.

7.Ng CH, Chin YH, Lin SY, Koh JWH, Lieske B, Koh FH, Chong CS, Foo FJ. Kono-S anastomosis for Crohn's disease: a systemic review, meta-analysis, and meta-regression. Surg Today. 2021 Apr; 51 (4): 493-501.