Introducción:

La anastomosis gastroyeyunal de un bypass gástrico puede ser manual, mecánica circular o mecánica lineal. En este vídeo se detallan los pasos principales para la realización de un bypass gástrico con anastomosis gastroyeyunal mecánica circular y longitud de asas 100/150cm.

Caso clínico:

Mujer de 35 años con obesidad mórbida (peso 124 kg, talla 170 cm, IMC 43 kg/m²), sin comorbilidades asociadas, fumadora, que tras ser valorada por el comité multidisciplinar, se considera indicado un bypass gástrico.

Técnica quirúrgica:

La paciente se coloca en decúbito supino con brazos extendidos y perneras. El cirujano se sitúa entre las piernas, el primer ayudante a la izquierda de la paciente y el segundo ayudante, con la cámara, a la derecha de la misma. Utilizamos 5 trócares, uno de 5 mm para el retractor hepático en el hipocondrio derecho y 4 de 12mm, uno supraumbilical para la óptica; uno en cada línea media clavicular, que son por los que trabajará preferentemente el cirujano y por donde se introducen las endograpadoras lineales, y uno más de 12 mm en hipocondrio izquierdo que será por donde trabajará el primer ayudante y por donde se introducirá la EEA en el momento de la anastomosis circular, tras realizar dilatación de dicho orificio.

• Paso 1: tras la revisión de la cavidad abdominal la cirugía se inicia con la sección del epiplon mayor con un bisturí armónico.
• Paso 2: identificación del ángulo de Treitz y medida de asa biliopancreática de 100 cm.
• Paso 3: sección del asa yeyunal con endograpadora lineal Signia™ (tecnología Tri-Staple™, Medtronic en toda la cirugía) con carga beige 60 mm.
• Paso 4: realización de la anastomosis yeyunoyeyunal latero-lateral; para ello se coloca un punto de Vicryl 2/0 uniendo el asa biliopancreática con el asa común después de medir un asa alimentaria de 150 cm. Se abre un orificio en cada una de las asas con el bisturí armónico, se introduce la endograpadora con carga beige 60 mm y tras el disparo se cierra el orificio de entrada con una sutura continua de Vicryl 2/0, poniendo un tope de LAPRA-TY® (Johnson&Johnson) al final de la sutura.
• Paso 5: cierre de la brecha del meso con una sutura barbada irreabsorbible del tipo V-Loc™, poniendo un tope de LAPRA-TY® (Johnson&Johnson) al final de la misma. Después de esto se va a iniciar la realización del reservorio gástrico.
• Paso 6: disección a nivel del ángulo de His con el bisturí armónico para preparar la zona de sección.
• Paso 7: creación tutorizada del reservorio gástrico; abriendo un espacio en la curvatura menor gástrica a unos 4 cm del cardias, se inicia la sección horizontal con una endograpadora Signia carga morada de 45 mm; se coloca una sonda orogástrica guía de 36F para tutorizar el reservorio y se continúa la sección vertical con cargas moradas de 60 mm; se completa la apertura del ángulo de His por la cara posterior y se introduce un retractor angulado para colocar la última carga de la endograpadora.
• Paso 8: anastomosis gastroyeyunal antecólica y antegástrica transoral mecánica circular con dispositivo EEA™ (Medtronic), para ello, con la ayuda del anestesista, se introduce por la boca el Orvil™ (Medtronic, calibre 25 mm) unido a una sonda orogástrica. Cuando la sonda protruye en la parte horizontal del reservorio se hace una pequeña apertura para extraer la misma y se tira suavemente de ella hasta que llega al reservorio; se suelta el Orvil™ y se retira la sonda seccionando el punto que la une al Orvil™. Se abre el asa yeyunal alimentaria con el bisturí armónico. Se realiza una ampliación de la incisión del trócar de 12 mm del hipocondrio izquierdo para introducir la endograpadora circular, a continuación, tras la apertura previa del asa yeyunal alimentaria se introduce la EEA por la misma unos 4 cm y se saca el punzón para ensartarlo al Orvil™; se aproximan los extremos de la EEA circular y se realiza la anastomosis gastroyeyunal mecánica circular. Se extirpa la porción final del asa alimentaria procurando dejar poca asa aferente para prevenir el síndrome candy cane.

· Paso 9: cierre del orificio de Petersen con una sutura barbada irreabsorbible V-Loc™.

Finalmente, para comprobar la correcta estanqueidad de la anastomosis realizamos un test introduciendo azul de metileno por la sonda orogástrica y comprobando la ausencia de fugas a nivel de la anastomosis. En esta técnica no dejamos drenajes ni sonda nasogástrica de forma sistemática.

En nuestro centro realizamos un cierre sistemático de la fascia del orificio del hipocondrio izquierdo ampliado para la introducción de la endograpadora circular, de esta manera reducimos el riesgo de aparición posterior de posibles hernias a este nivel.

Resultados:

Tras la cirugía la paciente cursa con un postoperatorio inmediato sin incidencias, con tolerancia oral correcta a dieta progresiva. Como única incidencia presenta una úlcera marginal con buena respuesta a tratamiento médico. Actualmente, tras 4 años de la cirugía, la paciente ha perdido 43 kg con un peso actual de 81 kg (IMC 28 kg/m²) con una importante mejoría en su calidad de vida.

Discusión:

La anastomosis gastroyeyunal mecánica circular es un tipo de anastomosis habitual que se utiliza en el bypass gástrico. En algunos estudios se observa una mayor tasa de fugas anastomóticas y úlceras marginales con esta técnica, sin embargo no son aleatorizados. En nuestra experiencia, en una serie de más de 1000 pacientes operados con esta técnica, tenemos una tasa de úlceras marginales < 0,5 % y una tasa de fugas de anastomosis gastroyeyunal del 0,1%.  

En cuanto a otras posibles complicaciones, algunas publicaciones (fundamentalmente series, no aleatorizadas) han objetivado mayor tasa de estenosis (sobre todo con dispositivos de 21mm) y de complicaciones de herida (infecciones y eventraciones) con la anastomosis circular. En nuestro centro, tras más de 20 años realizando la técnica descrita, la tasa de infección de la herida del hipocondrio izquierdo por la que se introduce la EEA, de forma global es de 2,7%; sin embargo, en los últimos 5 años ha descendido a <1%. La tasa de hematoma de dicha herida es < 0,1% y de hernia de trócar <0,3%. En cuanto a la estenosis gastroyeyunal, nuestra cifra (pensamos que por el uso de endograpadora EEA de 25 mm) es <0,4%.

Desde nuestro punto de vista esta anastomosis, es una técnica segura que no solo no aumenta las complicaciones de la técnica, si no que además acorta el tiempo quirúrgico. Para poder tener estos resultados es necesario tener la técnica muy estandarizada por todo el equipo quirúrgico, no solo los cirujanos, si no también una buena coordinación con anestesia y enfermería. Por este motivo, presentamos este vídeo detallado de la técnica que realizamos en nuestra unidad.

Conclusiones:

La anastomosis gastroyeyunal mecánica circular en el bypass gástrico es una técnica factible, reproducible y segura.

Referencias bibliográficas

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