Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Cirugía de revisión: Conversión de by-pass gástrico a derivación biliopancreática tipo Scopinaro

Resumen

 

Introducción:

La cirugía de revisión bariátrica tiene un papel relevante en pacientes en los que fracasa la técnica bariátrica por pérdida subóptima de peso o reganancia a pesar de tener hábitos de vida saludables.

La elección de la técnica depende de la cirugía previa y de las características del paciente. Entre las opciones más utilizadas en el fracaso del By-pass gástrico en Y-de-Roux, si no existe alteración anatómica clara del mismo, se encuentra la conversión a una técnica tipo Scopinaro y la conversión a un bypass gástrico distal.

Presentamos una conversión a técnica tipo Scopinaro, una técnica útil a considerar en estos pacientes.

 

Caso clínico:

Mujer de 44 años con obesidad mórbida y diabetes mellitus tipo II. Presentaba peso inicial de 127Kg (IMC 47,56). Se interviene en 2012 de By-pass gástrico por vía abierta, ya que la unidad de cirugía bariátrica laparoscópica fue establecida en nuestro servicio en 2013. La longitud del asa alimentaria fue de 150cm. El mínimo peso conseguido fue de 101 Kg. Se interviene en 2015 de eventroplastia y colecistectomía laparoscópicas, implantándose malla intraperitoneal.

Posteriormente presenta ganancia progresiva de peso a pesar de medidas dietéticas y hábitos de vida adecuados, alcanzando los 125 Kg. Durante el estudio para despistaje de causas de reganancia como el síndrome de Candy Cane, se realiza tránsito intestinal y gastroscopia con buen paso a nivel de la anastomosis gastroyeyunal y reservorio gástrico de tamaño adecuado, sin dilatación del muñón yeyunal. La paciente presentaba además hernia de hiato sintomática.

Por todo ello se decide cirugía de revisión del by-pass.

 

Técnica quirúrgica:

Se realiza conversión de by-pass gástrico a técnica de Scopinaro e hiatorrafia laparoscópicas.

Tras colocación de 5 trócares (3 de 12mm en epigastrio y ambos hipocondrios y 2 de 5mm, subcostal izquierdo y epigástrico) se realiza exploración de la anatomía, comprobando que la longitud del asa alimentaria era la referida en la intervención previa e identificando pie de asa y asa común. Se explora y descarta además la presencia de Candy Cane.

La técnica quirúrgica consiste en la realización de una conversión a Scopinaro con el menor número de anastomosis posible y sin modificar la gastrectomía previa. Se realiza sección de asa biliopancreática a nivel del pie de asa y una sección del asa común a 250cm de la anastomosis gastroyeyunal. Posteriormente se realiza una anastomosis entre el asa biliopancreática y el extremo distal de la sección del asa común y otra anastomosis entre el extremo proximal de la sección del asa común y un punto en el íleon a 100cm de la válvula ileocecal. De este modo obtenemos un asa alimentaria de 250cm, un asa común de 100cm y el intestino restante forma el asa biliopancreática. Las secciones y anastomosis se realizan con dispositivo endo GIA™ con tecnología Tri-Staple™, cargas moradas, cerrando las enterotomías con sutura barbada absorbible.

En último lugar se cierran los defectos mesentéricos con sutura continua barbada irreabsorbible.

El tiempo quirúrgico fue de 120 minutos.

 

Resultados:

Postoperatorio sin complicaciones, siendo alta al 5º día.

En la revisión a los 15 meses presentaba 95Kg (IMC 35,8), lo que supone una pérdida de 32Kg sobre el peso inicial (PEP 47%).

La paciente toleraba adecuadamente dieta oral y no presentaba déficits nutricionales en la analítica.

 

Discusión:

La cirugía de revisión supone una mayor dificultad técnica y mayor tasa de morbilidad. En este caso la existencia de adherencias por las intervenciones previas, así como la necesidad de acceder al compartimento supramesocólico y a la pelvis supusieron una mayor complejidad.

No existe consenso ni guía clínica que determine qué procedimiento es ideal en las revisiones. En el caso del by-pass en Y-de-Roux, los procedimientos más habitualmente descritos son conversión a bypass distal y la conversión a derivación biliopancreática tipo Scopinaro. Se ha relacionado un alargamiento en el asa biliopancreática con mayores pérdidas de peso y una mejoría en el efecto antidiabético de la cirugía. La distalización exclusiva, con alargamiento de asa biliopancreática y disminución de la común manteniendo la alimentaria o acortándola, se ha relacionado con mayor tasa de deficiencia proteica y déficits nutricionales secundarios.

En el caso presentado se optó por una derivación tipo Scopinaro que permitiera la mayor pérdida de peso y un mejor control metabólico de la diabetes aunque pudiera asociar más complicaciones nutricionales, que no presentó.

En este tipo de intervenciones es fundamental la exploración adecuada del intestino y el recuento de la longitud para tener una identificación inequívoca de las diferentes asas y su longitud. También es importante planificarla intentando minimizar las secciones y anastomosis intestinales. No obstante, dada la potencial morbilidad, la cirugía de revisión debe ser indicada con cautela e individualizando cada caso.

 

Conclusiones:

La conversión a una técnica tipo Scopinaro por laparoscopia es factible y puede ser útil en reganancia, incluso en pacientes con cirugía abierta previa. Es una técnica compleja y con riesgos cuya indicación debe individualizarse.

Es necesario continuar analizando los resultados de la técnica y estudiar su eficacia en comparación con otras técnicas de cirugía de revisión.

 

Bibliografía:

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  • Kraljević M, Köstler T, Süsstrunk J, Lazaridis II, Taheri A, Zingg U, Delko T. Revisional Surgery for Insufficient Loss or Regain of Weight After Roux-en-Y Gastric Bypass: Biliopancreatic Limb Length Matters. Obes Surg. 2020 Mar;30(3):804-811.
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  • Kaska L, Kobiela J, Proczko M, Stefaniak T, Sledziński Z. Does the length of the biliary limb influence medium-term laboratory remission of type 2 diabetes mellitus after Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese patients? Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2014 Mar;9(1):31-9.
  • Ruiz de Aldana JC, Sánchez Santos R. Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos.
  • Cirugía de la obesidad mórbida. 2ª edición. ARAN. 2012.

 

 

Autor

Francisco Javier Anguita Ramos*, Rocío González López**, Gisela Navarro Quirós**, María Conde Rodríguez**, Sabela Verea Varela*, Irene Vázquez González*, Abel García Melón*, Manuel Muinelo Lorenzo**, Isabel Pérez Moreiras**, José Conde Vales***.

Centro de trabajo

*Residente,**Facultativo,***Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Lucus Augusti, Lugo, España.

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