Introducción:

La pandemia de obesidad mórbida, los buenos resultados y las escasas complicaciones de la cirugía bariátrica, han hecho que el número de cirugías por obesidad sea cada vez más elevado, y por lo tanto la necesidad de cirugía de revisión sea cada vez más frecuente.

La gastrectomía vertical es la técnica bariátrica más frecuentemente realizada (1). El RGE de novo es su complicación más frecuente a largo plazo (2). Los equipos de cirugía bariátrica deben saber tratar esta complicación (3,4).

Presentamos una técnica quirúrgica compleja, como la conversión de cirugía bariátrica previa (en concreto de gastrectomía tubular a bypass gástrico), con una de sus posibles complicaciones técnicas resuelta intraoperatoriamente.

Caso clínico:

Mujer de 53 años de edad, con antecedentes de obesidad mórbida (IMC: 45.3), tiroidectomía por carcinoma papilar de tiroides (con hipotiroidismo e hipoparatiroidismo postquirúrgico), glucosa basal alterada sin diabetes, dislipemia y síndrome de apnea del sueño (SAHS) leve. Se remitió para valoración de cirugía bariátrica. Entre las pruebas preoperatorias se realizó una gastroscopia donde se observó hernia de hiato tipo I de 3cm y un tránsito gastroduodenal sin hernia de hiato ni reflujo gastroesofágico (RGE). No tenía clínica de RGE por lo que se decidió realizar gastrectomía vertical con exploración del hiato esofágico sin observarse hernia hiatal relevante, 2 años antes a la cirugía actual, sin complicaciones en el postoperatorio inmediato.  

Durante su seguimiento en consultas, refiere síntomas de RGE de novo como regurgitaciones y pirosis, que no ceden con inhibidores de la bomba de protones a dosis plenas, además de vómitos frecuentes. Se realiza un tránsito gastroduodenal (sin datos de sospecha de torsión ni dilatación importante del tubular, pero con abundante RGE espontáneo) y una endoscopia digestiva alta evidenciándose una esofagitis grado B de los Ángeles. No se realiza ni pHmetría ni manometría esofágica porque al presentar clínica limitante y refractaria y pruebas complementarias compatibles con RGE en paciente con gastroplastia tubular se decide cirugía de revisión.

Respecto al peso y la comorbilidad asociada, la paciente ya no es obesa mórbida (IMC preoperatorio 28.7) y se ha resuelto la dislipemia, el SAHS y la alteración de la glucosa basal. Se decide conversión a bypass gástrico.

Cirugía:

Se observa gastrectomía vertical torsionada en la incisura angularis como causa plausible del RGE de novo. Se realiza reservorio gástrico de unos 50cc y resección gástrica del remanente hasta la zona torsionada para no dejarlo sin el drenaje apropiado que pudiera generar complicaciones futuras.

División del epiplón mayor, según práctica habitual del grupo, para que el ascenso del yeyuno al espacio supramesocólico sea sin tensión. Anastomosis gastroyeyunal latero-lateral mecánica con endograpadora a 80cm del Treitz muy laboriosa; al revisarla antes del cierre de los orificios, se constata que no se había incluido la mucosa gástrica por lo que no es correcta y se debe resecar para elaborar una nueva anastomosis mecánica con cierre manual biplano con sutura barbada absorbible. Se verifica estanqueidad con azul de metileno.

Finalmente se confecciona pie de asa a 150cm de la anastomosis anterior latero-lateral mecánico y cierre de enterotomías con sutura barbada absorbible. Cierre de los mesos del delgado con sutura barbada no absorbible.

Sin complicaciones postoperatorias inmediatas recibe el alta a las 48h. En la histología se observa mucosa con ligera gastritis crónica superficial, sin evidencia de malignidad.

En la revisión a los 3 meses, ya no tiene vómitos, ni pirosis, ni regurgitación; pero ha tenido que aumentar los aportes de calcio por parestesias. Sigue precisando inhibidores de la bomba de forma profiláctica por la carga de medicación. Además, ha adelgazado 3Kg más (IMC 28.2).

Discusión:

En primer lugar, la paciente presenta una de las causas más frecuentes de RGE de novo en las gastrectomías verticales que es la torsión o twist gástrico (1,2) que motiva la indicación de bypass gástrico (3,4). La gastrectomía vertical se realizó tutorizada con una sonda Foucher de 14mm mediante endograpadora con cargas reforzadas, sin sobresuturas que lo estrechasen más; tal vez la sección se realizó demasiado ajustada a la sonda, sobre todo a nivel de la incisura, o tal vez la sonda sea demasiado estrecha (5,6), como potenciales causas de la torsión del tubular.

En segundo lugar, muestra lo que puede pasar si las mandíbulas de la endograpadora no se introducen fácilmente y se fuerza su entrada en la gastrotomía generando una disección parietal, complicación anecdótica que debe conocerse. Es importante que la introducción de las mandíbulas en la luz intestinal sea suave para evitar esta complicación, pero mucho más importante es darse cuenta de ella, por lo que se recomienda revisar visualmente la anastomosis antes de suturar la gastro-enterotomía, así también revisamos la hemostasia.

Conclusiones:

Los equipos de cirugía bariátrica deben saber afrontar el RGE de novo tras una gastrectomía vertical.

Bibliografía:

1.- Lihu Gu, Bangsheng Chen, Nannan Du, Rongrong Fu, Xiaojing Huang, Feiyan Mao, Parikshit Asutosh Khadaroo, Shenbiao Zhao. Relationship Between Bariatric Surgery and Gastroesophageal Reflux Disease: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2019. Dec; 29 (12): 4105-4113.

2.- Kai Tai Derek Yeung 1, Nicholas Penney, Leanne Ashrafian, Ara Darzi, Hutan Ashrafian.  Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2020 Feb; 271 (2): 257-265.

3.- Daniela Treitl, Derek Nieber, Kfir Ben-David. Operative Treatments for Reflux After Bariatric Surgery: Current and Emerging Management Options. J Gastrointest Surg. 2017 Mar; 21 (3): 577-582.

4.- Christopher Crawford, Kyle Gibbens, Daniel Lomelin, Crystal Krause, Anton Simorov, Dmitry Oleynikov. Sleeve gastrectomy and anti-reflux procedures. Surg Endosc. 2017 Mar; 31 (3): 1012-1021.

5.- Antonio Iannelli, Patrick Treacy, Lionel Sebastianelli, Luigi Schiavo, Francesco Martini. Perioperative complications of sleeve gastrectomy: Review of the literatura. J Minim Access Surg. 2019 Jan-Mar; 15 (1): 1–7.

6.- Chung AY, Thompson R, Overby DW, Duke MC, Farrell TM. Sleeve Gastrectomy: Surgical Tips. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 Aug; 28 (8): 930-937.