Video formativo correspondiente al Curso Básico para residentes del Plan de Formación en Cirugía Endoscópica de la AEC. Descripción de la técnica estándar en posición francesa con 4 trócares.

Técnica quirúrgica:

Tras la preparación del paciente se procede a colocar los trócares, en este vídeo 4 en posición francesa (piernas abiertas, cirujano entre ellas y ayudante a la izquierda del paciente): Hasson umbilical (óptica), dos trócares de 5mm (uno en flanco derecho y otro en epigastrio a la izquierda del ligamento redondo) y uno de 10mm a la izquierda de la línea media para conseguir la angulación deseada. En el vídeo se sustituye el trócar epigástrico por una pinza de mini-laparoscopia de 2mm que se introduce directamente mediante punción. En la posición americana, el paciente tiene las piernas cerradas, el cirujano se coloca a su izquierda y el ayudante en frente de él o a su izquierda.

Comenzamos con la liberación de eventuales adherencias vesiculares a estructuras adyacentes con la hemostasia pertinente. Una vez finalizada, se procede a la tracción del fundus vesicular con el minilap en sentido cefálico y hacia la pared para exponer el Hartman.

Se tracciona del Hartmann en sentido inferolateral y este movimiento junto con la incisión de las hojas peritoneales medial y lateral del ligamento hepatoduodenal exponen el triángulo de Calot. Se delimita en su límite inferior por el conducto cístico y la vesícula, su límite medial es la vía biliar principal, y su límite superior es el lecho hepático y contiene la arteria cística.

Se evidencia el ganglio cístico que nos ayuda a la identificación del conducto cístico. Realizamos la disección del pedículo de abajo hacia arriba de forma roma, con una torunda laparoscópica. Continuamos la disección del cístico hasta poder cliparlo con endoclips de 10mm, dos proximales y uno hacia la vesícula, cortando justo por debajo de este último. En ocasiones podemos encontrar conductos biliares accesorios en contacto con el lecho vesicular (de Luchska, dependen del conducto hepático posterior derecho). Clásicamente el cístico desemboca formando un ángulo agudo a la derecha en la vía biliar, pero esta disposición solo corresponde al 17%, las variaciones anatómicas son muy comunes y es importante conocerlas.

Continuamos con la disección de la arteria cística que cruza de abajo a arriba y de izquierda a derecha, realizando también doble clipaje y sección. Debe ligarse lo más cerca posible de la vesícula ya que en el 80% es corta y se origina de la arteria hepática derecha. Existen otras variantes largas que es importante conocer pudiendo tener origen en la hepática propia, su rama izquierda, la gastroduodenal o pancreaticododenal superior, e incluso del tronco celiaco.

Idealmente se deben exponer ambos elementos (cístico y cística) antes de proceder a su clipado y sección, constituyendo la “visión crítica de seguridad” fundamental para la prevención de lesiones yatrogénicas.  

Después se procede a la liberación del lecho vesicular mediante gancho o tijera con electrocauterio. Es preciso asociar hemostasia del lecho hepático si es necesario. Es importante realizarla en el plano adecuado (subseroso) para evitar la apertura de la pared vesicular o el daño del lecho hepático. En este caso hubo una apertura incidental de la pared vesicular. Para poder completarla se debe ir modificando la tracción del minilap. Tras completar la colecistectomía retrógrada se comprueba la hemostasia y se realiza aspiración y lavado si procede a nivel perihepático.

Se extrae la vesícula mediante endobolsa a través de la incisión umbilical o de 10mm, se retiran los trócares bajo visión directa y se procede a la extracción del neumoperitoneo y al cierre.