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Introducción y objetivos:
La fístula rectovaginal (FRV) puede suponer un desafío terapéutico, en especial aquellas multirrecidivadas, con patología de base como la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y en pacientes con radioterapia pélvica previa.
Pretendemos mostrar la técnica de reparación de una FRV compleja y multirrecidivada mediante transposición del músculo gracilis con atención especial a los detalles técnicos.
Caso clínico:
Mujer de 50 años con neoplasia de tercio inferior de recto intervenida quirúrgicamente en 2010 mediante exéresis mesorrectal completa y anastomosis coloanal manual tras tratamiento neoadyuvante con QT-RT. Tras el cierre de la ileostomía derivativa, debuta una FRV, efectuándose dos reparaciones mediante colgajo de avance vaginal y una más con colgajo de músculo bulbocavernoso (Martzius). La paciente, libre de enfermedad neoplásica 6 años tras la cirugía, continúa con escapes de gases y ocasionales de heces por vagina. La función esfinteriana anal es normal, tanto clínicamente como en pruebas funcionales.
Se decide efectuar una nueva reparación con ileostomía de protección en el mismo procedimiento, realizada por una simple incisión en Fosa Ilíaca Derecha (trephine stoma).
Técnica quirúrgica:
Se realiza preparación mecánica y antibiótica oral del colon y el resto de medidas profilácticas habituales. Con un equipo multidisciplinar de cirujanos colorrectales y plásticos, se practica disección del tabique RV con sección del trayecto fistuloso y separación de recto y vagina con cierre del orificio rectal.
Tras ello se libera el músculo gracilis (recto interno) derecho mediante disección meticulosa de su pedículo vascular, sección de la rama nerviosa procedente del nervio obturador para un mejor desplazamiento de la plastia, sección muscular proximal y a nivel distal del muslo con rotación posterior del músculo que se traspone al tabique RV donde se fija y exterioriza por el orificio fistuloso vaginal. Durante la intervención se realizan lavados locales con suero y gentamicina.
Resultados:
Recibe antibioterapia con amoxicilina/clavulánico hasta el alta a las 48 horas de la intervención sin complicaciones. Al año postoperatorio, encontrándose asintomática, se procede al cierre de la ileostomía de protección sin complicaciones tras examen físico (normal) y enema con gastrografín (sin fuga). A los 6 meses del cierre del estoma, refiere ensuciamiento diario de heces líquidas con necesidad de uso de compresa (Wexner de 8). Actualmente han pasado tres años y medio, controla el ensuciamiento con pilates y dieta sin alteración del estilo de vida ni uso de compresa (Wexner 2). No presenta dispareunia ni dificultad en la deambulación.
Discusión:
El tratamiento de las FRV recidivadas debe ser individualizado para cada paciente, teniendo en cuenta el antecedente etiológico de la fístula y las cirugías previas.
Se ha demostrado un descenso en la tasa de curación a medida que aumenta el número de cirugías y/o si los tejidos locales tienen “mala calidad” por ejemplo por irradiación previa. Es por ello por lo que la interposición de tejido autólogo sano supone una de las principales opciones. También están en evaluación el empleo de mallas sintéticas o biológicas, biomateriales e incluso células madre.
El empleo del colgajo de gracilis ha sido descrito como una técnica factible y segura, con escasas complicaciones. Para algunos autores debe ser considerada como la primera opción de tratamiento en pacientes con FRV y rectouretrales complejas.
Aunque la evidencia es escasa por tratarse de una patología infrecuente, las tasas de curación a largo plazo descritas con esta técnica son prometedoras y la calidad de vida de las pacientes buena.
Conclusiones:
Las FRV postcirugía rectal e irradiación previa son especialmente difíciles de tratar, máxime si ya son recidivadas. La meticulosidad técnica y la atención al detalle anatomo-quirúrgico, así como la realización de un estoma derivativo y la eventual posibilidad de actuar conjuntamente con otros especialistas son fundamentales para el éxito de la intervención.
Referencias bibliográficas:
(1) Picciariello A, Papagni V, De Fazio M, Martines G, Memeo R, Vitarelli A, et al. Functional outcome and quality of life evaluation of graciloplasty for the treatment of complex recto-vaginal and recto-urethral fistulas. Updates Surg 2020 Mar; 72 (1): 205-211.
(2) Kersting S, Athanasiadis CJ, Jung KP, Berg E. Operative results, sexual function and quality of life after gracilis muscle transposition in complex rectovaginal fistulas. Colorectal Dis 2019 Dec; 21 (12): 1429-1437.
(3) Byrnes JN, Schmitt JJ, Faustich BM, Mara KC, Weaver AL, Chua HK, et al. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2017; 23 (2): 124-130.
(4) Ommer A, Herold A, Berg E, Furst A, Schiedeck T, Sailer M. German S3-Guideline: rectovaginal fistula. Ger Med Sci 2012; 10: Doc15.
(5) Fürst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J, Iesalnieks I, Schwandner O, Agha A. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn's disease. Int J Colorectal Dis 2008; 23 (4): 349-353.
(6) Korsun S, Liebig-Hoerl G, Fuerst A. Gracilis muscle transposition for treatment of recurrent anovaginal, rectovaginal, rectourethral, and pouch-vaginal fistulas in patients with inflammatory bowel disease. Techniques in coloproctology 2019; 23 (1): 43-52
(7) K W A Göttgens, J Heemskerk, W van Gemert, R Smeets, L P S Stassen, G Beets, C G M I Baeten, S O Breukink. Rectovaginal fistula: a new technique and preliminary results using collagen matrix biomesh. Tech Coloproctol 2014 Sep; 18 (9): 817-23.
(8) Mariano García-Arranz, Maria Dolores Herreros, Carolina González-Gómez, Paloma de la Quintana, Héctor Guadalajara, Tihomir Georgiev-Hristov, Jacobo Trébol, Damián Garcia-Olmo. Treatment of Crohn's-Related Rectovaginal Fistula With Allogeneic Expanded-Adipose Derived Stem Cells: A Phase I-IIa Clinical Trial. Stem Cells Transl Med 2016 Nov; 5 (11): 1441-1446.
Alejandra de Andrés Gómez (1), María José García Coret (1), Alexo Carballeira Braña (2), José Vicente Roig Vila (3).
(1) Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario de Valencia. (2) Servicio de Cirugía Plástica. Hospital General Universitario de Valencia. (3) Centro Europeo de Coloproctología. Hospital Nisa 9 de octubre de Valencia.