Introducción:

La movilización del ángulo esplénico del colon en las resecciones de colon descendente, sigma y recto, permite confeccionar una anastomosis colorrectal sin tensión y con una adecuada vascularización, lo que favorece su correcta cicatrización y asocia un menor riesgo de dehiscencia. El abordaje laparoscópico ofrece una recuperación postoperatoria más rápida, con los mismos resultados oncológicos. Sin embargo, esta liberación es una maniobra compleja por el difícil acceso y por la estrecha relación con otros órganos.

El ángulo esplénico se sitúa en la unión del colon transverso y el descendente. Está más elevado que el hepático, y se relaciona con el polo inferior del bazo y la cola del páncreas. Se une al diafragma por el ligamento frenocólico, que además ayuda a sostener el polo inferior del bazo. La movilización presenta un riesgo no despreciable de lesión iatrogénica, especialmente en pacientes con ángulo esplénico elevado o con adherencias al bazo preexistentes (1-4).

Nuestro objetivo es mostrar una variación de la técnica habitual, colocando al paciente en decúbito lateral derecho. Esta posición permite que, por gravedad, el intestino delgado, colon transverso y omento se alejen del campo quirúrgico, permitiendo una mejor visión del ángulo esplénico y sus relaciones con otros órganos. Así mismo, la posición permite el descenso del colon y su separación de la pared por gravedad. Esto facilita la disección de la fascia de Toldt, haciendo que dicha maniobra sea más sencilla y con menor manipulación de los tejidos.

Técnica quirúrgica:

Se coloca un trócar óptico supraumbilical, un trócar de 5mm en fosa ilíaca izquierda y otro 4 cm superior a este. La cirugía se inicia disecando el colon izquierdo a lo largo de la fascia de Toldt, liberándolo de la pared lateral del abdomen y de la fascia de Gerota hasta el ángulo esplénico. Mantener el paciente en decúbito lateral conlleva que el colon descienda al centro, obteniendo una correcta visión de los ligamentos renocólicos, esplenocólico y frenocólicos. Esto permite una liberación segura del colon respecto del bazo y la cola del páncreas.

Posteriormente, se secciona el ligamento gastrocólico para entrar en la transcavidad y continuar la decolación hasta los vasos cólicos medios.

Finalmente, el paciente se coloca en decúbito supino y se prosigue con la técnica habitual.

Resultados:

En nuestra limitada experiencia de 8 casos, no hemos observado diferencias en el tiempo quirúrgico respecto a la técnica habitual. En decúbito lateral, la movilización es más rápida y segura, y compensa el tiempo de recolocar el paciente a decúbito supino. No hemos observado diferencias en dehiscencias anastomóticas, recuento de ganglios, pérdidas hemáticas, morbilidad, dolor postoperatorio, ni estancia hospitalaria.

Discusión:

Existen diversas opciones para liberar el ángulo esplénico como el clásico abordaje de lateral a medial o el de medial a lateral, que parece facilitar el procedimiento.

La colocación en decúbito lateral, descrita ya en 2011 (5), ofrece las ventajas mencionadas y visualizadas en el vídeo, pero requiere la recolocación del paciente con eventual reposición de campos. Esto podría suponer consumo de tiempo quirúrgico que no hemos observado: pensamos que lo que se economiza en la movilización del ángulo se destina al cambio de posicionamiento. Como alternativa, se ha descrito una modificación en la colocación en litotomía que permite forzar la lateralización sin necesidad de recolocar al paciente (6).

La liberación del ángulo esplénico, como paso inicial en las resecciones oncológicas, no tiene por qué conllevar que la sección de los vasos mesentéricos inferiores sea más dificultosa. En nuestra experiencia, una correcta tracción y exposición del campo permite una sección adecuada, incluso en tumores grandes o pacientes obesos.

Conclusiones:

Colocar el paciente en decúbito lateral puede permitir un descenso del ángulo esplénico más seguro, rápido y sencillo.

Pensamos que representa una opción a emplear en casos seleccionados como grandes tumores del ángulo esplénico y/o casos complejos con necesidad de movilización.

Bibliografía:

1. Gouvas N, Gogos-Pappas G, Tsimogiannis K, Agalianos C, Tsimoyiannis E, Dervenis C, Xynos E. Impact of splenic flexure mobilization on short-term outcomes after laparoscopic left colectomy for colorectal cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Oct; 24 (5): 470-4.

2. Mackenzie C. Morris, Ian M. Paquette. Laparoscopic left colectomy: surgical technique. ALES. 2019; Vol. 4: 300-312.

3. Kim HJ, et al. An extended medial to lateral approach to mobilize the splenic flexure during laparoscopic low anterior resection. Colorectal Dis. 2013 Feb; 15 (2): e93-8.

4. Bai J, Liu X, Cai M, Gao J, Wang G, Tao K, Shuai X. Technical Standardization of Laparoscopic Left Hemicolectomy. Colorectal Dis. 2017 Dec 22.

5. R J Frame, S Wahed, M K Mohiuddin, M Katory. Right Lateral Position for Laparoscopic Splenic Flexure Mobilization. Colorectal Dis. 2011 Jul; 13 (7): e178-80.

6. S Gonsalves, I Brayshaw, S Maslekar, J Hance, P Sagar, D Miskovic. A New Technique of Extreme Lateral Positioning for Laparoscopic Splenic Flexure Mobilization. Colorectal Dis. 2015 May; 17 (5): O126-8.