Introducción:

Actualmente está en aumento el número de resecciones hepáticas segmentarias anatómicas por laparoscopia para el manejo de patología benigna o maligna. El uso de la ecografía intraoperatoria es fundamental durante este tipo de intervenciones, ya que permite localizar las lesiones y los vasos intrahepáticos, lo que nos guiará durante la transección para ser más cuidadosos y realizar el procedimiento laparoscópico con mayor seguridad, evitando hemorragias potencialmente graves y disminuyendo el riesgo de márgenes positivos o lesiones no diagnosticadas con anterioridad que quedarían in situ.

Objetivo del vídeo:

Presentamos una segmentectomía del segmento 5 totalmente laparoscópica con control ecoguiado de su arteria selectiva, como medida que puede mejorar la seguridad durante el procedimiento.

Caso clínico:

Varón de 65 años con hipertensión arterial e intervenido de hernioplastia inguinal hace años. Diagnosticado de neoplasia maligna de recto-sigma (adenocarcinoma moderadamente diferenciado e infiltrante) estadío T4N2M1 por sospecha de metástasis hepáticas y pulmonares. Se decide tratamiento sistémico primario y cirugía focalizada en afectación metastásica hepática primero. Tras 18 ciclos de quimioterapia con buena respuesta y sin progresión, se propone para segmentectomía del segmento 5 con ecografía intraoperatoria laparoscópica.

Técnica quirúrgica:

Paciente en decúbito supino y posición francesa. Trócares de Hasson umbilical para neumoperitoneo y óptica, de 5 mm en vacío derecho y epigastrio y de 11 mm en vacío izquierdo bajo visión directa. Se explora cavidad abdominal sin evidenciar líquido ascítico ni carcinomatosis peritoneal.

Procedemos a movilización hepática mediante liberación de ligamentos con posterior realización de ecografía intraoperatoria (ECOI). Se visualizan dos lesiones metastásicas en segmento 5, una de ellas en borde lateral vesicular y otra que retrae superficie (no evidenciada en estudios de imagen preoperatorios). La ECOI evidencia quistes simples en segmentos 4B, 7, 8 y 3 y las dos lesiones metastásicas en segmento 5, confirmando la no evidenciada en estudios de imagen preoperatorios. Se consigue localizar con modo Doppler arteria selectiva que irriga segmento 5 hepático; por lo que se decide proceder con dispositivos habituales (CUSA®, endoGIA® y clips) a la segmentectomía reglada (incluyendo ambas lesiones y asociando colecistectomía) con suficientes márgenes.

Inicialmente marcamos y delimitamos superficialmente el segmento 5 con cauterio. A continuación, procedemos a realización de maniobra de Pringle e iniciamos sección del parénquima con Ultracision®, los primeros centímetros del hígado, para continuar con CUSA® y ENDOGIA® carga beige en la profundidad, así como con colocación de clips en vasos de pequeño tamaño.

Durante el procedimiento no se produce sangrado importante y se completa segmentectomía 5 con colecistectomía sin incidencias. Finalmente se coloca hemostático en polvo en lecho, drenaje de Jackson-Pratt y se extrae pieza a través de incisión de Pfannestiel protegida mediante sistema Alexis®.

Resultados:

El paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dado de alta al 5º día. La anatomía patológica informó de metástasis por adenocarcinoma tipo intestinal sin afectación capsular y con bordes quirúrgicos de resección libres de lesiones tumorales.

Conclusiones:

El control selectivo de la vascularización gracias a la ecografía Doppler intraoperatoria en la segmentectomía hepática laparoscópica es una táctica quirúrgica razonablemente sencilla y que confiere mayor seguridad y control de la potencial hemorragia durante la resección laparoscópica, evitando de esta manera tasas elevadas de conversión a cirugía asistida con la mano o cirugía laparotómica.

La localización precisa de las lesiones y de los vasos intrahepáticos con Doppler color, aumenta la factibilidad y las indicaciones de las resecciones hepáticas laparoscópicas, evitando potenciales hemorragias intraoperatorias importantes.

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