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Introducción:
El tratamiento del insulinoma pancreático es la resección quirúrgica con el máximo de preservación de parénquima sano posible. La laparoscopia es un abordaje idóneo para realizar la técnica quirúrgica requerida en estos tumores (1), y está cada vez más admitida (2,3). La enucleación está indicada en tumores superficiales menores de 2cm, separados de los conductos pancreáticos y con plano de clivaje con el parénquima y los conductos.
Presentamos un caso clínico de insulinoma pancreático localizado en la intersección de cabeza y cuello pancreáticos, realzando la anatomía regional durante la intervención quirúrgica, lo que puede ayudar a obtener una técnica segura y precisa, consolidando su reproducibilidad.
Caso Clínico:
Hombre de 44 años, con síntomas y signos de hipoglucemia recurrente resueltos con administración de glucosa, cumpliendo la tríada de Whipple (4), con diagnóstico clínico-analítico de insulinoma. El tumor, de aproximadamente 1,5cm, se localiza en cabeza pancreática, identificado mediante ecografía y RMN. No se consideró necesario realizar un Octreoscan al estar el tumor localizado, tener sospecha de insulinoma, y el tamaño y la imagen sugestivos de benignidad o poca agresividad con baja probabilidad de metástasis. Con el diagnóstico de tumor neuroendocrino único funcionante, poco agresivo y localizado por pruebas de imagen se decide abordaje laparoscópico.
Técnica quirúrgica:
Posición francesa, con el cirujano entre las piernas. Trócares: Hasson umbilical, 5mm paramesogastrio derecho, 12 mm paramesogastrio izquierdo, 5mm hipocondrio izquierdo lateral.
Mediante instrumentos de diatermia clásicos (pinza disectora y gancho con energía monopolar, y pinza bipolar) y aparatos de sellado quirúrgico (bisturí armónico) se consigue la enucleación de la lesión.
La apertura del ligamento gastrocólico permite abordar la transcavidad de los epiplones y visualizar la cara anterior del cuerpo pancreático. Seccionamos los vasos gastoepiploicos derechos para tener un mejor acceso a la cabeza pancreática y localizar el tumor. En este caso, un control hemostático de la arcada pancreatoduodenal fue requerido. El tiempo quirúrgico fue de 135 minutos y no hubo incidencias intraoperatorias.
Resultados:
Se administra octreotido postoperatorio durante la estancia del paciente. Fue dado de alta al tercer día postoperatorio, con débito mantenido por drenaje de menos de 30cc/24h y sin elevación de amilasa. El drenaje se retiró en Consultas Externas al 5º día dado que su débito era inferior a 5cc/24h y persistía sin elevación de amilasa.
El estudio histológico confirmó un tumor neuroendocrino productor de insulina de 17 mm, bien diferenciado, de bajo grado con ausencia de necrosis y de émbolos vasculares, con Ki-67 del 3%. Al ser una enucleación la resección es marginal.
En TAC de control a los 8 meses no presentaba recidiva del tumor. Transcurridos 30 meses desde la intervención no ha padecido ningún episodio de hipoglucemia ni otros síntomas en relación con posible recidiva tumoral.
Discusión:
La localización preoperatoria con pruebas de imagen es imprescindible para resecar con éxito un insulinoma. La ecografía intraoperatoria es una herramienta muy útil (5) para ayudar a la localización del tumor durante la intervención, para comprobar de nuevo la relación del nódulo con el conducto pancreático y los vasos regionales y para obtener márgenes de resección adecuados. Por tanto, está altamente recomendada y da mayor seguridad al procedimiento con lo que debería disponerse de ella en toda unidad que realice cirugía mínimamente invasiva de este tipo de lesiones. Sin embargo, las pruebas de imagen preoperatorias aportan esta información con fiabilidad en muchas ocasiones, por lo que no disponer de la herramienta intraoperatoria no debería suponer rechazar la laparoscopia y usar una vía laparotómica. Otras herramientas alternativas para confirmar la exéresis completa son el estudio peroperatorio de la insulina plasmática y el estudio anatomo-patológico de los márgenes.
La administración de octreotido postoperatorio durante la estancia o 7 días si se prolonga por otra causa que no sea una fístula (si la hay se prolongará la administración), puede ser útil en la prevención de las fístulas postoperatorias. Ante el posible desarrollo de fístulas tardías, somos conservadores a la hora de mantener el drenaje y controlar la posible elevación de amilasa en el débito.
La enucleación laparoscópica ha demostrado ser factible y segura y ofrece resultados similares en cuanto a la curación y aporta las ventajas clásicas de la cirugía mínimamente invasiva.
Conclusiones:
El abordaje laparoscópico para la enucleación de insulinomas pancreáticos debe ser de primera elección ante tumores únicos con indicación de enucleación.
Referencias bibliográficas:
Francisco José Morera Ocón, Leonardo De Tursi Rispoli, Francisco Landete Molina, Inmaculada Cárcel Cárcel*.
Servicios de Cirugía General y *de Anestesiología. Hospital General de Requena, Requena, Valencia, España.