Introducción:

La esofagocoloplastia es una técnica de reconstrucción utilizada en el reemplazo del esófago cuando no se dispone de un estómago adecuado.

Caso clínico:

Mujer de 52 años sin comorbilidades importantes con adenocarcinoma de tercio distal esofágico. Se indicó la colocación de endoprótesis por disfagia progresiva y como medida previa a la neoadyuvancia. Presentó una perforación no advertida durante su colocación que condicionó mediastinitis evolucionada de diagnóstico tardío con severa sepsis por lo que se estabilizó y resecó de forma electiva el esófago por vía toracoscópica y laparoscópica, quedando con esofagostoma cervical y gastrostomía de alimentación. Se realizó esofaguectomía radical con resección del tercio superior gástrico.

Después de recuperarse y optimizar a la paciente, y estando libre de enfermedad en los estudios por imágenes, se decide reconstrucción con el uso del colon izquierdo por vía retroesternal para evitar el mediastino posterior. La paciente decidió posponer la adyuvancia hasta tener completada la reconstrucción del tránsito

Técnica quirúrgica:

La cirugía se inicia con la colocación de un trocar de 10mm en hipocondrio izquierdo con técnica abierta. Bajo control y luego de liberar adherencias, se agregan 3 trócares de 5mm en ambos flancos y epigastrio. El cirujano y el ayudante se localizan a la izquierda con el equipo en la cabecera de la paciente.

Se moviliza el marco colónico de derecha a izquierda del retroperitoneo y del epiplon. Se libera el estómago con la gastrostomía. Se construye túnel retroesternal a través del diafragma hacia el cuello. Se libera el esofagostoma y se completa la conexión entre cuello y abdomen.

Incisión mediana supra e infraumbilical de unos 7 cm.  Identificación de los pedículos colónicos derecho y medio que se clampen para comprobar ausencia de isquemia en la porción de colon a ascender que se nutre por la cólica izquierda. Sección a nivel del ascendente y sigmoides con endograpadora lineal cortante de 60 mm (Echelon Johnson&Johnson, blanca). Anastomosis colocolónica y cologástrica en T con sutura mecánica lineal cortante de 60mm (cargas dorada y verde respectivamente). Construcción de yeyunostomía de alimentación.

Ascenso del colon transverso y descendente irrigados por arteria cólica izquierda al cuello y anastomosis esófago colónica en T con sutura lineal cortante (carga azul). Control laparoscópico de la esofagocoloplastia, drenaje del cuello y en abdomen 2 drenajes, uno que asciende al tórax y otro en hipocondrio izquierdo.

Resultados:

El tiempo quirúrgico fue de 175 minutos sin complicaciones intraoperatorias.

Permaneció internada en cuidados intensivos durante 10 días con fístula cervical de bajo débito que cerró a los 35 días. El ingreso total fue de 42 días. Continuo con alimentación enteral y oral durante 3 meses.

Reingresa por peritonitis de 2 días de evolución por recolocación fallida de sonda de yeyunostomía en peritoneo e instilación de nutrición intraperitoneal. Se laparotomiza falleciendo 5 días después por falla multiorgánica secundaria a sepsis.

Discusión:

El reemplazo de esófago por el colon está indicado en escasas ocasiones. Tal vez la mayor experiencia la tengan en cirugía pediátrica por las lesiones corrosivas del esófago y las atresias.

Las causas más frecuentes de su realización son las resecciones esofágicas en gastrectomizados, las dificultades o errores técnicos en la movilización gástrica o no poder utilizar el mediastino posterior para el ascenso al cuello.

Se han propuesto múltiples opciones en cuanto a que porción del colon utilizar. Tal vez el ascenso de transverso y parte del colon descendente irrigados por la arteria cólica izquierda sean la opción más aceptada, ya que su diámetro es menor (más similar al esofágico), su pared es más gruesa y su vascularización más constante, reservándose el colon derecho para casos con colon izquierdo fijo, estenosis de la arteria mesentérica inferior o en enfermedad diverticular extensa.

El abordaje laparoscópico permite la movilización del colon, la liberación del estómago residual y la construcción del túnel hasta el cuello a través del mediastino anterior. La incisión de asistencia se utiliza para la constatación de una adecuada perfusión del colon a ascender y se aprovecha para las anastomosis abdominales.

Conclusiones:

El abordaje mínimamente invasivo del reemplazo del esófago por el colon es un desafío técnico por requerir conocimiento preciso de las opciones, anatomía y entrenamiento en laparoscopía avanzada.

Si se cumplen estos requisitos es una opción para las escasas indicaciones de esta técnica con las ventajas ya demostradas de esta forma de abordaje.

Referencias bibliográficas:

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