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Introducción:
El crecimiento de la cirugía laparoscópica en la pared abdominal y la creciente evidencia de que la mejor posición de la malla es la retromuscular, nos ha enfrentado a maniobras dificultosas que son muy importantes como el cierre de defectos herniarios o, la disección durante la separación posterior de componentes o el TAR. La asistencia robótica puede facilitar considerablemente estas maniobras.
Objetivo:
Mostrar paso a paso una eventroplastia retromuscular con TAR bilateral laparoscópica asistida con el robot Da Vinci Xi con colocación de malla de PVDF.
Caso clínico:
Mujer de 52 años con múltiples alergias medicamentosas, IMC de 28kg/m2 , DM tipo 2, IRC estadio 3b y dislipidemia.
Intervenida en 2016 mediante laparotomía media suprainfraumbilical por cistoadenoma mucinoso de ovario realizándose histerectomía + anexectomía derecha + apendicectomía + omentectomía parcial. Nefrectomía total izquierda laparoscópica en 2018, con extracción de pieza por incisión tipo L2.
Desarrolla eventración de ambas incisiones con sintomatología dolorosa intermitente, tipo M2-4W2, L2W2 izquierda, siendo el defecto central de 6,6x21,2 cm y el lateral de 5,1x6,8 cm transversal y longitudinal respectivamente, estando separados por el recto izquierdo con un defecto transversal total de 15,2 cm.
Técnica quirúrgica:
Se realiza el docking del lado derecho. Una vez liberadas las adherencias, se diseca el plano retrorrectal izquierdo hasta la unión de la lámina anterior y posterior. Se identifica la línea arqueada y se inicia el TAR desde el espacio de Bogros (Down to up), caudalmente en el espacio preperitoneal puro y en la parte media pretransversalis, por delante de la fascia transversalis. En la parte superior, el borde de inserción del transverso da una cierta rigidez al tejido que permite identificar donde realizar la incisión, lo que hemos denominado signo del “estante” (ver en el video). La disección se progresa lateralmente hasta que el borde de la hoja posterior sobrepase 1-2cm la línea media y permita un cierre sin tensión. Se realizó una sutura del plano posterior y anterior del defecto lateral con sutura barbada (V-Loc™ 180) de 2-0 y de 0 respectivamente.
Docking del lado izquierdo y mismo procedimiento desde el borde del defecto medial (disección retrorrectal derecha y TAR Down to up) con igual extensión lateral. Sutura del plano posterior con sutura barbada Quill del 3-0 (también puede ser del 2-0) de doble aguja y del plano anterior con barbada del 0.
La medición del espacio disecado se realiza con una cinta marcada cada 5cm con rotulador por ambos lados para facilitar la visualización. Primero la medición craneocaudal; la transversal se realiza desde la sutura del plano anterior medial hasta la disección del TAR contralateral y se multiplica por 2 ya que es habitual sean muy similares.
Se recorta la malla CICAT según las mediciones en sus esquinas craneales formando un ángulo recto y en la parte caudal en un ángulo más abierto y se introduce por un trocar del 12. No suele fijarse, sólo se extiende verificando su correcto ajuste al espacio creado y se deja un drenaje Blake del calibre 15 (se retira al día siguiente si el débito es seroso o serohemático <30cc).
Resultados:
El tiempo operatorio fue de 3h26min con una estancia hospitalaria de 36h aproximadamente sin complicaciones recomendándose el uso de faja al menos 3 semanas. En las revisiones posteriores de consultas externas no ha referido dolor ni se evidencia recidiva clínicamente. No se realiza TAC de seguimiento dado que no hay sospecha de recidiva.
Discusión:
La asistencia del robot en la cirugía laparoscópica de la pared abdominal permite una mejor manipulación de los tejidos y el acceso a espacios más complejos además de una visión en 3D y mayor grado de libertad de movimientos.
La disección que se muestra en este video es la misma que en cirugía abierta. Con el robot al ser muy meticulosa, permite un menor daño vascular y nervioso minimizando el sangrado y el dolor postoperatorio. Además, la separación del transverso se realiza sobre su inserción sin incidirlo por lo que se evita dañarlo.
Cabe resaltar también que tanto la zona caudal como craneal se diseca en el espacio preperitoneal (menos traumática) mientras que en la zona media es pretransversalis (más traumática) debido a que aquí el peritoneo es más débil para darle un mayor soporte.
Conclusiones:
La cirugía de las eventraciones complejas con abordaje laparoscópico asistido con robot permite realizar una técnica retromuscular muy meticulosa minimizando el daño tisular y un correcto cierre de los defectos herniarios.
Referencias bibliográficas:
Rafael Villalobos Mori, Yolanda Maestre González, Gianpier Protti Ruiz, Carmen Mias Carballal, Jorge Olsina Kissler.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España.