Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Funduplicatura Nissen asistida por robot en hernia de hiato tipo 4

Resumen

 

Introducción:

En el campo de la cirugía esófago-gástrica, la cirugía asistida por robot facilita maniobras que por laparoscopia presentan gran dificultad como son la disección de la unión esófago-gástrica y la realización de suturas intracorpóreas en espacios pequeños y con mala triangulación, además de aportar el beneficio de la visión en 3D.

 

Objetivos:

Mostrar paso a paso una cirugía de reparación de una hernia hiatal grande tipo IV y funduplicatura tipo Nissen asistida por robot. Pensamos que puede ayudar a cirujanos en formación en cirugía robótica a realizarla de forma sistematizada.

 

Caso clínico:

Mujer de 78 años con ERGE de años de evolución que desde hace unos meses presenta vómitos y dolor abdominal. Se le realizan una gastroscopia, una TC toraco-abdominal y un tránsito esófago-gástrico que revelan una gran hernia de hiato con colon, estómago y grasa a nivel intratorácico.

Al tratarse de una hernia tipo IV con contenido multivisceral intratorácico, se decide cirugía asistida por robot para facilitar y mejorar la precisión de la disección mediastínica.

 

Técnica quirúrgica:

La paciente es colocada en antitrendelemburg a 20º. El robot es introducido por la izquierda y el primer ayudante y la instrumentista se sitúan a la derecha. Se colocan 6 trocares, 4 robóticos de 8 mm y 2 accesorios de 5 y 12 mm para introducción de suturas y aspiración (actualmente ya no usamos el de 5 mm).

La cámara se introduce por el trocar supraumbilical. El brazo robótico número 1 es acoplado al trocar subcostal derecho y los 3 y 4 a los subcostales izquierdos. En primer lugar, colocamos el retractor hepático para exponer el defecto hiatal. A continuación, reducimos cuidadosamente el contenido herniado y liberamos las adherencias del saco a los pilares diafragmáticos.

Se realiza la apertura del ligamento gastrohepático y después la disección del saco cuidando no lesionar el peritoneo que recubre los pilares. Disecamos el mediastino posterior con cuidado para no abrir el espacio pleural ni lesionar los vagos hasta obtener mínimo 3cm de esófago abdominal. Disecamos el hiato y el paso retroesofágico para rodear el esófago con una cinta de algodón.

Introducimos una sonda de Faucher de 36F que mantendremos durante el cierre de pilares y la confección de la funduplicatura, para disminuir la disfagia postoperatoria. Se realiza una rafia posterior con puntos dobles de seda 2/0 obteniendo un cierre adecuado por lo que no añadimos suturas anteriores para evitar tensión y disfagia postoperatoria.

Avanzamos el fundus posterior de izquierda a derecha por detrás del esófago para crear la valva. Colocamos tres suturas desde el fundus anterior al posterior, la más distal fijada a la cara anterior esofágica. Finalmente realizamos una gastropexia del fundus posterior al pilar derecho con seda 2/0 para evitar torsiones y migraciones de la plastia. No dejamos drenaje salvo que el campo no quede totalmente exangüe.

El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos. La paciente fue dada de alta al segundo día sin incidencias. Reingresó por una neumonía nosocomial tratada con antibioterapia y una colección mediastínica sin repercusión. Tras 16 meses de seguimiento no ha presentado incidencias; no se han realizado pruebas morfológicas ni funcionales de control postoperatorio.

 

Discusión:

Múltiples estudios han comparado el abordaje robótico con el laparoscópico en hernia hiatal y la mayoría no han encontrado diferencias relevantes en resultados a corto y largo plazo (1-5). Algunos han reportado mayor tiempo quirúrgico mediante el robot (3-5), aunque nosotros estamos observando una menor duración en las hernias gigantes tipo IV. Recientemente un estudio muestra menores estancia y tasa de complicaciones con abordaje robótico (6).

En cirugías con mayor complejidad como las hernias tipo IV o las recirugías, la robótica puede ofrecer ventajas al mejorar aspectos técnicos como la precisión y el aumento del rango de movimiento a nivel intramediastínico.

A pesar de que esta paciente presentó una colección mediastínica, no se considera rutinaria la colocación de un drenaje mediastínico dada la baja incidencia de colecciones sobreinfectadas; el cuadro infeccioso estuvo relacionado con la presencia de una neumonía.

La tutorización con sonda nos parece relevante buscando disminuir la disfagia postoperatoria y por ella no añadimos suturas anteriores al cierre del defecto si queda bien cerrando la parte posterior.

 

Conclusiones:

Según la literatura, la cirugía robótica en hernia hiatal puede considerarse segura y eficaz.

En nuestra opinión, las hernias pequeñas pueden servir como modelo de formación, pero es en las gigantes y complejas con gran contenido intratorácico dónde muestra todo su potencial.

 

Bibliografía:

  1. Yao G, Liu K, Fan Y. Robotic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Surg Today. 2014; 44 (8): 1415-23.
  2. Markar SR, Karthikesalingam AP, Hagen ME, Talamini M, Horgan S, Wagner OJ. Robotic vs. laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2010; 6 (2): 125-31.
  3. Draaisma WA, Ruurda JP, Scheffer RC, Simmermacher RK, Gooszen HG, Rijnhart-de Jong HG, et al. Randomized clinical trial of standard laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2006; 93 (11): 1351-9.
  4. Muller-Stich BP, Reiter MA, Wente MN, Bintintan VV, Koninger J, Buchler MW, et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic fundoplication: short-term outcome of a pilot randomized controlled trial. Surg Endosc. 2007; 21 (10): 1800-5.
  5. Wang Z, Zheng Q, Jin Z. Meta-analysis of robot-assisted versus conventional laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. ANZ J Surg. 2012; 82 (3): 112-7.
  6. Soliman BG, Nguyen DT, Chan EY, Chihara RK, Meisenbach LM, Graviss EA, et al. Robot-assisted hiatal hernia repair demonstrates favorable short-term outcomes compared to laparoscopic hiatal hernia repair. Surg Endosc. 2020;34(6):2495- 502.

 

 

 

Autor

Helena Salvador Roses, Alfredo Escartín Arias, Marta González Duaigües, Pablo Muriel Álvarez, Jimy Jara Quezada, Fulthon Frank Vela Polanco, Jorge Juan Olsina Kissler.

Centro de trabajo

Unidad de cirugía Hepatobiliopancreática y Esófago-gástrica. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, España.

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