Introducción:

La gastrectomía con linfadenectomía sigue siendo el tratamiento de referencia para el cáncer gástrico. La laparoscopia es equivalente en resultados oncológicos al abordaje abierto tradicional, pero supone una mejora en cuanto a reducción de la morbilidad, estancia hospitalaria y confort del paciente. El uso del ICG como guía en la linfadenectomía es una técnica prometedora para la selección ganglionar que podría disminuir la morbilidad derivada de las linfadenectomías D2 amplias.

Objetivos:

Mostrar paso a paso la realización de una gastrectomía total laparoscópica con esplenectomía en bloque por afectación ganglionar del hilio esplénico, además de una linfadenectomía D2 guiada con verde de indocianina (ICG).

Caso clínico:

Paciente de 50 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta por clínica de dolor abdominal de meses de evolución y rectorragia. Tras realizar una anamnesis completa y presentando una exploración normal se solicita un estudio de imagen. El TC describe una masa transmural en curvatura mayor gástrica y adenopatías patológicas a nivel del hilio esplénico y el ligamento gastrohepático. La gastroscopia confirma la presencia de una masa ulcerada en cuerpo y en las biopsias se evidencia un adenocarcinoma con afectación neural. Sospecha de estadio T4, N2-3, M0.

Una laparoscopia exploradora descarta la exteriorización de la masa y de carcinomatosis y confirma la presencia de adenopatías patológicas. Se decide iniciar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante mediante 4 ciclos de esquema FLOT, obteniendo respuesta parcial con disminución del tamaño de la masa y de las adenopatías.

Técnica quirúrgica:

Se plantea el rescate quirúrgico, realizando una gastrectomía total junto con esplenectomía laparoscópicas y una linfadenectomía D2 guiada con ICG. Reconstrucción del tránsito en Y de Roux con anastomosis esofagoyeyunal mecánica transoral y pie de asa con anastomosis latero-lateral mecánica lineal.

El ICG se inyecta endoscópicamente 24 horas antes de la intervención con infiltración submucosa en cada uno de los cuatro cuadrantes perilesionales de 0.6 ml con una dilución de 2.5 mg/ml de ICG en 5ml de agua destilada.

Resultados:

La anatomía patológica es de adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado con afectación de la submucosa y metástasis en 2 de 54 ganglios aislados, ambos positivos en el marcaje con ICG (grupos 4 y 7).

Al 8º día PO presenta una fuga clínica (fiebre y disnea) a nivel de la anastomosis esófago-yeyunal, confirmada con un tránsito y tratada mediante endoprótesis y drenaje por radiología intervencionista. Aparte presentó sepsis por catéter central tratada con retirada y antibioticoterapia. Buena evolución con antibioterapia endovenosa y nutrición parenteral, con alta tras retirada de la endoprótesis a las 6 semanas.

El paciente completó su tratamiento oncológico con 4 ciclos de quimioterapia adyuvante (FLOT) y actualmente se encuentra libre de enfermedad clínica y radiológica pasados 24 meses de la intervención.

Discusión:

El uso de la ICG para el mapeo adenopático podría ser útil para realizar linfadenectomías más específicas, logrando aumentar probablemente la tasa de preservación esplénica y disminuyendo con ello la posible morbilidad asociada a una esplenectomía.

Habitualmente no realizamos esplenectomía en las gastrectomías oncológicas con D2, si bien concluimos multidisciplinarmente que era lo más adecuado en este caso al tratarse de una neoplasia de curvatura mayor en un paciente joven y con adenopatías en el hilio esplénico en el estudio preoperatorio, que además resultaron ser ICG + en la intervención.

Cabe destacar que, en nuestra experiencia, hemos visto adenopatías positivas patológicamente que no son ICG positivas. Es por ello que seguimos realizando linfadenectomías D2 regladas y, en este caso, el ICG apoyó la decisión de esplenectomía al marcarse con ICG el lecho de la esplénica distal. En la actualidad, la utilidad principal del ICG es principalmente confirmar que no se dejan ganglios ICG+ en el lecho.

Conclusiones:

El uso de la ICG ya no se limita exclusivamente a la valoración vascular. El rastreo ganglionar con instilación tumoral de ICG podría ser una herramienta útil a la hora de realizar la linfadenectomía en el cáncer gástrico, quizá no tanto para realizar linfadenectomías “a la carta” sino para evitar pasar por alto adenopatías potencialmente patológicas.

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