Introducción:

Los abordajes extracervicales mínimamente invasivos en la cirugía tiroidea están ampliamente difundidos en Asia. Su principal ventaja es evitar la cicatriz siempre visible de la cervicotomía de Kocher.

Se muestra la técnica de abordaje extracervical de mínimo acceso conocida como BA-BA, por ser bilateral axilar y areolar (Bilateral Axillo Breast Approach) en una hemitiroidectomía izquierda.

Caso clínico:

Mujer de 57 años sin antecedentes endocrinológicos de interés. Se remite para valoración quirúrgica por nódulo tiroideo sospechoso hallado incidentalmente en estudio radiológico. Se trata de un nódulo de 21mm ACR TI-RADS 4 por sus características ecográficas, por lo que se realiza una PAAF cuyo resultado fue Bethesda 4. El lóbulo tiroideo contralateral fue rigurosamente normal.

Se propuso hemitiroidectomía izquierda por abordaje BA-BA.

Técnica quirúrgica:

Se emplean cuatro puntos de abordaje, dos en el borde superior de ambas areolas (1 cm) y dos en ambos pliegues axilares (0.5 cm). Se confeccionan unos túneles subcutáneos hasta la celda tiroidea a través de los cuales se insertan trócares, idénticos a los empleados en laparoscopia.

Empleando materiales y óptica laparoscópicos, se realiza la tiroidectomía como en la vía convencional ya que el abordaje es por línea media y los gestos técnicos son superponibles a la técnica clásica y, por tanto, muy familiares para el cirujano endocrino. Asimismo, se puede realizar monitorización nerviosa intermitente.

La pieza se extrae empleando una endobolsa por el orificio axilar sin necesidad de fragmentarla previamente. El empleo de drenaje y materiales hemostásticos queda a criterio del cirujano (no se usaron en este caso). En las primeras 48 horas postoperatorias se emplea un vendaje compresivo sobre el flap torácico para facilitar la adhesión de los tejidos y minimizar la formación de seroma.

Resultados:

El tiempo quirúrgico fue de 145 minutos, recibiendo el alta a las 24 horas de la cirugía. No hubo complicaciones locales o generales inmediatas y la paciente experimentó, únicamente, disestesias centro-torácicas de dos semanas de evolución sin otras complicaciones a largo plazo.

La anatomía patológica de la pieza evidenció un carcinoma papilar de 15 mm. La paciente fue totalizada por la misma vía 8 semanas después de la primera intervención. Tres años después de la cirugía, la paciente se encuentra libre de enfermedad.

Discusión:

La tiroidectomía por abordaje BA-BA es un procedimiento extensamente difundido en Asia, donde existen series de miles de pacientes con buenos resultados. Tiene un evidente beneficio estético y además es un abordaje muy versátil ya que emplea cuatro puntos de acceso muy distantes con lo que se evita el entrecruzamiento de instrumentos. El acceso a la celda tiroidea por línea media permite una visión conocida del campo quirúrgico para el cirujano endocrino, facilitando la adaptación a un nuevo abordaje. Los sistemas de magnificación visual endoscópica son otra gran ventaja, equivalentes como mínimo al empleo de sistemas de aumento en cirugía convencional.

Ventajas adicionales sobre otros procedimientos endoscópicos son la posibilidad de realizar intervenciones bilaterales de forma simultánea, realizar linfadenectomía central y funcional (una vez se haya adquirido la experiencia necesaria) e incorporar la monitorización nerviosa ajustada a recomendaciones internacionales.

Por contra, es un procedimiento técnicamente demandante, lo que revierte en un significativo incremento del tiempo quirúrgico y una curva de aprendizaje relevante. Aunque el empleo de CO₂ puede vincularse al desarrollo de neumomediastino o neumotórax, este riesgo es mínimo si se trabaja a presiones bajas. No existe riesgo de lesión del plexo braquial dado que la posición quirúrgica es idéntica a la de la cervicotomía convencional.  

Las disestesias centro-torácicas postoperatorias se producen en un 60-70% de los casos y suelen ser de baja intensidad y transitorias lo que repercute en un postoperatorio confortable con una estancia media de 1.67 días en nuestra experiencia (ver referencia 5).  Adicionalmente algunos trabajos recientes apuntan a un cierto beneficio sobre la calidad de deglución y de la voz postoperatoria.

En el continente asiático se emplea en todo tipo de patología benigna y en maligna sin invasión vascular o visceral con un perfil de morbilidad a largo plazo similar al de la tiroidectomía convencional y con unos resultados oncológicos superponibles. En nuestra sociedad sus indicaciones se están asentando y deben ir perfilándose de una manera prudente puesto que el perfil oncológico asiático es diferente al nuestro y porque no se dispone de suficientes resultados a largo plazo, hecho importante en un tumor como el cáncer papilar de tiroides. En general se recomienda empezar por patología benigna y nódulos sospechosos (Bethesda 3-4) no muy grandes de pacientes sin obesidad ni cirugías previas cervicales, axilares o mamarias.

Conclusiones:

El abordaje endoscópico remoto biaxilo-biareolar es una alternativa a considerar en el tratamiento de la patología tiroidea que proporciona un excelente resultado estético y que puede ser aplicado en diversos escenarios en función de la evidencia científica acumulada y la experiencia del equipo quirúrgico

Bibliografía:

1. Choi JY et al.  Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA): review of 512 cases in a single institute. Surg Endosc. 2012 Apr; 26 (4): 948-55. doi: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-011-1973-x
2. Shan L et al. Meta-analysis Comparison of Bilateral Axillo-Breast Approach Robotic Thyroidectomy and Conventional Thyroidectomy. Surg Innov. 2019 Feb; 26 (1): 112-123. doi: https://doi.org/10.1177/1553350618817145
3. Choi JY. Comparative study of bilateral axillo-breast approach endoscopic and robotic thyroidectomy: propensity score matching analysis of large multi-institutional data. Ann Surg Treat Res. 2020 Jun; 98 (6): 307-314. doi: http://10.4174/astr.2020.98.6.307
4. Pan J-H et al. Robotic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy for thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc.2017 Oct; 31 (10): 3985-4001. doi: http://10.1007/s00464-017-5433-0
5. Mercader Cidoncha E, Amunategui Prats I, et al. Scarless neck thyroidectomy using bilateral axillo-breast approach: Initial impressions after introduction in a specialized unit and a review of the literature. Cir Esp (Engl Ed). 2019 Feb; 97 (2): 81-88. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2018.11.006