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ISSN 2660-7573
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Hernia de Hiato gigante Tipo IV. Reparación Laparoscópica.

viernes, 28 octubre 2022

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Resumen

 

Introducción:

La hernia de hiato paraesofágica tipo IV es una entidad poco frecuente en la que se produce la herniación del estómago y de otros órganos abdominales hacia el tórax a través de grandes defectos en el hiato diafragmático.

En general son asintomáticas, pero pueden generar dispepsia postprandial, reflujo gastroesofágico e incluso un patrón respiratorio restrictivo y clínica cardiológica. Esto, junto con el riesgo elevado de complicaciones, hace que en muchos casos se recomiende el tratamiento quirúrgico.

 

Objetivo:

Explicar la reparación quirúrgica laparoscópica de una hernia de hiato tipo IV de gran tamaño añadiendo una prótesis, mostrando los principales detalles técnicos y anatómicos.

 

Caso clínico:

Mujer de 72 años, sin antecedentes de interés, con clínica de disnea y molestias digestivas, además de patrón restrictivo pulmonar en la espirometría. Se realiza TAC tóraco-abdominal en la que se objetiva gran hernia de hiato tipo IV con ascenso a cavidad torácica de la totalidad de cámara gástrica, duodeno, páncreas, tronco celíaco, colon transverso e intestino delgado. Se decide intervención quirúrgica programada

 

Técnica quirúrgica:

  1. Posición francesa. Colocación de trócares: óptico epigástrico, trócares de 5mm en flanco izquierdo e hipocondrio derecho, y de 11mm paraumbilicales en lados derecho e izquierdo.
  2. Reducción de contenido de la hernia, en este caso: estómago, epiplón mayor, colon transverso y ángulo esplénico, duodeno y páncreas.
  3. Disección del saco herniario y liberación parcial del mismo respecto de los pilares.
  4. Abdominalización del esófago.
  5. Exposición de pilares diafragmáticos.
  6. Cierre parcial del hiato con puntos sueltos mediante suturas de Ti-cron™ y seda 2/0.
  7. Colocación de prótesis en forma de “C” reforzando defecto hiatal a partir de prótesis de 10x10cms, de monofilamento de poli-4-hidroxibutirato (P4HB) reabsorbible y recubierta en su vertiente abdominal de una barrera de hidrogel (Phasix ST, BD- Bard®) para contacto visceral. Presenta una resistencia de casi el 50% a los 7 meses y se degrada completamente en 12-18 meses.
  8. Fijación de parte izquierda y anterior de prótesis con suturas y de lado derecho con puntos en U garantizando adecuado overlap sobre el pilar derecho.
  9. Aplicación de Tissucol®(Baxter) en borde inferior para aumentar la fijación.

El tiempo quirúrgico fue de 120 minutos, y no hubo ninguna incidencia.

 

Resultados:

La paciente evolucionó de forma favorable, y fue dada de alta el tercer día postoperatorio tolerando dieta blanda sin incidencias. Tras un seguimiento de 18 meses, se mantiene asintomática. Se realizó tránsito baritado sin complicaciones a nivel de la unión esofagogástrica ni recidiva de hernia de hiato o reflujo significativo.

 

Discusión:

El tratamiento recomendado en hernias de hiato paraesofágicas es la reparación quirúrgica; incluso en pacientes asintomáticos se debe considerar tratarlas por el elevado riesgo de complicaciones que presenta el manejo conservador1. El abordaje recomendado es el laparoscópico por ocasionar una menor morbimortalidad 2,3.

Uno de los puntos clave para evitar la recidiva es el cierre sin tensión del orificio del hiato. La sutura primaria es la técnica estándar de reparación, pero en defectos de gran tamaño presenta una alta tasa de recidiva. El uso de mallas resulta controvertido. Varios estudios demuestran que su uso disminuye la tasa de recidivas a corto plazo, pero los resultados a largo plazo aún no están claramente establecidos. En cuanto al tipo de malla, diversos estudios describen mayor tasa de algunas complicaciones, como disfagia, erosión esofágica o estenosis, con mallas no reabsorbibles, respecto a las reabsorbibles, con resultados en cuanto a recidiva herniaria a corto y medio plazo similares4,5,6. En el caso descrito, el defecto herniario era grande y no permitía un cierre de pilares completo sin tensión, por lo que se procedió a un cierre parcial sin tensión, asociando una malla reabsorbible con el fin de cubrir completamente el defecto. Los puntos en la parte anterior del hiato muchas veces generan un exceso de tensión, y en este caso concreto se decidió no darlos. También se pueden asociar incisiones de relajación. Aunque no está claramente establecido, la evidencia en pared abdominal nos indica que probablemente las mallas deben superar ampliamente los bordes del defecto.

En cuanto a la resección del saco, se debe separar de las estructuras mediastínicas, y se recomienda su resección completa, o al menos una resección parcial, ya que se asocia con una disminución de la recurrencia. En hernias de gran tamaño, con sacos muy finos y adheridos a estructuras vecinas, esto puede ocasionar lesiones potencialmente graves, sin proporcionar un claro beneficio. Por ello, no se considera imprescindible4 en casos como el presentado. Igualmente es importante disecar y movilizar el esófago para obtener un segmento abdominal suficiente que permita la reparación segura.

En general, para prevenir la aparición de reflujo gastroesofágico postoperatorio y la recurrencia, se recomienda asociar una técnica antirreflujo4. En casos seleccionados, con importantes comorbilidades, con síntomas obstructivos y sin clínica de reflujo, como el nuestro, la gastropexia anterior puede ser una alternativa con razonables resultados reduciendo las tasas de recidiva y evitando las posibles complicaciones de las técnicas antirreflujo7.

 

Conclusiones:

El abordaje laparoscópico para reparar hernias de hiato paraesofágicas tipo IV es seguro y factible, con una morbimortalidad baja. A pesar de la controversia que existe en la colocación de mallas, en defectos muy grandes se hace casi imprescindible para intentar prevenir recidivas.

 

Bibliografía:

  1. Chan EG, Sarkaria IS, Luketich JD, Levy R. Laparoscopic Approach to Paraesophageal Hernia Repair. Thorac Surg Clin. 2019 Nov; 29 (4): 395-403.
  2. Dallemagne B, Quero G, Lapergola A, Guerriero L, Fiorillo C, Perretta S. Treatment of giant paraesophageal hernia: pro laparoscopic approach. Hernia. 2018 Dec; 22 (6): 909-919
  3. Hall T, Warnes N, Kuchta K, Novak S, Hedberg H, Linn JG, Haggerty S, Denham W, Joehl RJ, Ujiki M. Patient-Centered Outcomes after Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair. J Am Coll Surg. 2018 Jul; 227 (1): 106-114.
  4. Schlosser KA, Maloney SR, Prasad T, Augenstein VA, Heniford BT, Colavita PD. Mesh reinforcement of paraesophageal hernia repair: Trends and outcomes from a national database. Surgery. 2019 Nov; 166 (5): 879-885.
  5. Schlosser KA, Maloney SR, Prasad T, Augenstein VA, Heniford BT, Colavita PD. Mesh reinforcement of paraesophageal hernia repair: Trends and outcomes from a national database. Surgery. 2019 Nov; 166 (5): 879-885.
  6. Aiolfi A, Cavalli M, Sozzi A, Lombardo F, Lanzaro A, Panizzo V, Bonitta G, Mendogni P, Bruni PG, Campanelli G, Bona D. Medium-term safety and efficacy profile of paraesophageal hernia repair with Phasix-ST® mesh: a single-institution experience. Hernia. 2022 Feb; 26 (1): 279-286.
  7. Daigle CR, Funch-Jensen P, Calatayud D, Rask P, Jacobsen B, Grantcharov TP. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia with anterior gastropexy: a multicenter study. Surg Endosc. 2015; 29 (7): 1856–1861.

 

 

Autor

Javier Mínguez García(1), Sonia Soto Schütte (2), Adela López García (1), Remedios Gómez Sanz (1), Francisca García-Moreno Nisa (1), Ruth Marcos Hernández (1), Inmaculada Lasa Unzue (3), Alberto Gutiérrez Calvo (4). (1) Adjunto. (2) Residente. (3) Jefe de Sección. (4) Jefe de Servicio.

Centro de trabajo

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España.

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