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ISSN 2660-7573
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Hernia de hiato gigante con volvulación gástrica sintomática

Resumen

 

Objetivos:

Presentar paso a paso el diagnóstico, estudio, optimización preoperatoria y la corrección quirúrgica de una hernia hiatal de gran tamaño que presenta la totalidad del estómago situado en la cavidad torácica y una rotación organoaxial del mismo.  

 

Caso clínico:

Mujer de 58 años con antecedente de múltiples intervenciones inframesocólicas oncoginecológicas laparotómicas a la que se diagnostica incidentalmente de gran hernia hiatal en TC de control ambulatorio. Es valorada en consultas externas de cirugía y queda pendiente de una endoscopia para valorar intervención programada.

Antes de su realización acude al servicio de urgencias con clínica de epigastralgia intensa y vómitos de 48 horas de evolución. Se solicita un TC urgente que objetiva la hernia hiatal de tipo mixto, con la totalidad del estómago y el bulbo duodenal en localización torácica y una rotación organoaxial, pero sin datos de sufrimiento. Las constantes son estables y la analítica tiene todos los valores en rango de normalidad.

La gastroscopia confirma el diagnóstico y la presencia de enfermedad por reflujo, completándose el estudio posteriormente mediante manometría y pHmetría. Ingresa con dieta absoluta y nutrición parenteral. Se coloca sondaje nasogástrico con abundante débito y se propone para funduplicatura laparoscópica tras optimización preoperatoria, con alto riesgo de conversión a laparotomía por las cirugías previas y el tratamiento radioterápico recibido por una neoplasia de cérvix.

 

Técnica quirúrgica:

Neumoperitoneo abierto mediante trócar de Hasson-balón supraumbilical y colocación habitual de trócares accesorios en abanico, ya que la paciente presentaba adherencias solo inframesocólicas que no afectan a la técnica. Se realiza reducción herniaria, exéresis del saco, disección y abdominalización esofágica, cierre hiatal anterior y posterior y funduplicatura tipo Nissen, con un tiempo quirúrgico de 95 minutos y sin incidencias intraoperatorias.

 

Resultados:

Postoperatorio favorable con buena tolerancia progresiva y alta a los 4 días de la intervención, estando asintomática a la valoración en consultas un mes después. Dada la estabilidad clínica no se solicitan pruebas de imagen de control ambulatorias. Se reevaluará pasados 12 meses de la cirugía.

 

Discusión:

Es razonable afirmar que la realización de una reducción y funduplicatura de forma programada implicará menor riesgo y morbimortalidad que una cirugía de urgencia por volvulación gástrica incarcerada, que pueda llegar a requerir intervenciones más agresivas como una gastrectomía.
El acceso laparoscópico aporta grandes ventajas para la ejecución de la cirugía y la recuperación del paciente y no debe descartarse por presentar intervenciones laparotómicas previas.

El acceso con visión directa o mediante trócar óptico y una adhesiolisis cuidadosa pueden ser suficientes para que el paciente se beneficie de un abordaje mínimamente invasivo.

 

Conclusiones:

Las hernias hiatales voluminosas, sobre todo con componente paraesofágico, aunque pueden ser asintomáticas y tratarse de hallazgos incidentales, deben intervenirse por su alto riesgo de complicación.

El abordaje laparoscópico es factible y seguro incluso con múltiples cirugías o tratamiento radioterápico previo.

 

Referencias bibliográficas:

  1. Siegal SR, Dolan JP, Hunter JG. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbecks Arch Surg. 2017 Dec;402(8):1145-115 doi: 10.1007/s00423-017-1606-5. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28828685.
  2. Chan EG, Sarkaria IS, Luketich JD, Levy R. Laparoscopic Approach to Paraesophageal Hernia Repair. Thorac Surg Clin. 2019 Nov;29(4):395-403. doi: 10.1016/j.thorsurg.2019.07.00 Epub 2019 Sep 26. PMID: 31564396.
  3. Dallemagne B, Quero G, Lapergola A, Guerriero L, Fiorillo C, Perretta S. Treatment of giant paraesophageal hernia: pro laparoscopic approach. Hernia. 2018 Dec;22(6):909-919. doi: 10.1007/s10029-017-1706-8. Epub 2017 Nov 25. PMID: 29177588.
  4. Schlottmann F, Nurczyk K, Patti MG. Laparoscopic Nissen Fundoplication: How I Do It? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020 Jun;30(6):639-641. doi: 10.1089/lap.2020.0160. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32311280.

 

 

Autor

Marta López Otero (1), Isabel Otero Martínez (2), Mª Hermelinda Pardellas Rivera (3), Patricia Jove Alborés (3), Ignacio Maruri Chimeno (3), Sonia González Fernández (3), Raquel Sánchez Santos (4).

Centro de trabajo

(1) MIR. (2) Jefa de sección Unidad Cirugía Esófago-Gástrica-Bariátrica. (3) FEAs. (4) Jefa de Servicio. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, España.

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