Introducción:

Uno de los principales problemas de la cirugía de la hernia inguinal sigue siendo el dolor postoperatorio y la aparición de dolor crónico. Ambos se relacionan en gran medida con el uso de materiales protésicos, su ubicación y sus sistemas de fijación (suturas, ágrafes, etc.) entre otros factores.

Desde 2013 venimos utilizando en el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) de la hernia inguinocrural, una prótesis adhesiva de polipropileno recubierta de polietilenglicol (PEG) y polivinilpirrolidona (PVP) (Adhesix®. BD Bard)). Ambos compuestos, en contacto con la humedad del campo quirúrgico, forman un hidrogel que se adhiere al tejido en pocos minutos. Esta capa se reabsorbe completamente en 7 días. La densidad de la malla tras dicha reabsorción es de 40 gr/m2.

Objetivos:

Mostrar nuestra experiencia con la implantación de mallas autoadhesivas en la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal (TAPP), haciendo hincapié en la técnica de preparación, introducción y colocación de la malla adhesiva en el espacio preperitoneal.

Técnica quirúrgica:

Para el abordaje laparoscópico, se realiza neumoperitoneo con aguja de Veress en punto de Palmer y se fija a 12 mmHg. Se introduce trocar óptico supraumbilical y dos de 5 mm laterales.

Tras la reducción de la hernia y la disección del espacio preperitoneal según la técnica habitual, introducimos la malla (10 x 15 cms o 12 x 15 cms) enrollada y con la lámina de material hidrófobo que la acompaña también enrollado, sujetando ambos con un punto de sutura para evitar que se desenrolle. Una vez colocada en el espacio, se retira el punto de sutura lo cual permite desenrollar la malla con la protección del film que evita que se adhiera precozmente. Tras colocar la prótesis en su localización adecuada se retira y extrae el film, observando cómo se adhiere tras la activación de PEG y PVP y la formación de hidrogel.

No usamos ningún tipo de fijación mecánica (excepto, como indican las guías, en caso de hernias directas grandes M3; en ese caso fijamos el perímetro de la malla con 3-4 tackers o puntos de sutura). Finalmente cerramos el “flap” de peritoneo con una sutura continua barbada reabsorbible de 3/0.

Resultados:

Hemos intervenido 280 hernias inguinales en nuestra unidad. (primarias, recidivadas o bilaterales).

En los estudios que estamos realizando, algunos de ellos ya comunicados:

• no encontramos diferencias en el índice de recidivas cuando comparamos con el uso de mallas no adherentes y fijación mecánica con tackers.
• la incidencia de dolor postoperatorio precoz y tardío es significativamente más baja cuando la comparamos con la fijación mecánica.

Discusión:

Varias publicaciones recientes (1,2) parecen objetivar ciertas ventajas de la fijación no traumática de las mallas sobre la fijación con puntos de sutura o dispositivos mecánicos traumáticos en la aparición, características y duración del dolor crónico postoperatorio en cirugía abierta de la hernia inguinal.

Las guías internacionales sobre el tratamiento de la hernia inguinal y crural proponen como alternativa en el abordaje laparoscópico el uso de mallas autofijables o la fijación atraumática de las mismas como una medida que posiblemente pueda reducir la incidencia de dolor inguinal crónico postoperatorio (3).

Bibliografía:

1.- Thölix AM, Kössi J, Remes V, Scheinin T, Harju J. Lower Incidence of Postoperative Pain after Open Inguinal Hernia Surgery with the Usage of Synthetic Glue-Coated Mesh (Adhesix®). Am Surg. 2018 Dec 1; 84 (12): 1932-1937.

2.- Tollens T, Kennes J, Vermeiren K, Aelvoet C. Prospective, single center, single surgeon's experience with an atraumatic self-adhering mesh in 100 consecutive patients. Surg Technol Int. 2014 Mar; 24: 178-82.

3.-HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018; 22 (1): 1‐165.