Introducción:

La gastrectomía con linfadenectomía D2 es el tratamiento estándar para el cáncer gástrico localmente avanzado, pero la asociación de la linfadenectomía paraaórtica extendida se encuentra en discusión.

Presentamos el caso de un adenocarcinoma gástrico con adenopatías en la cadena ganglionar paraaórtica.

Caso clínico:

Varón de 57 años, sin antecedentes de interés; que presenta vómitos y epigastralgia de 1 mes de evolución, asociando pérdida de 15 kg de peso. Ingresa en Medicina Interna para estudio, donde se realiza escáner con hallazgo de engrosamiento de antro gástrico compatible con neoplasia maligna y adenopatías patológicas en la grasa locorregional, retroperitoneales e interaortocava, que captan posteriormente en la PET. Se realiza gastroscopia que confirma la neoplasia estenosante antral, tomándose biopsias que informan de infiltración por adenocarcinoma de patrón tubular y pobremente cohesivo. Se presenta el caso en comité de tumores, decidiéndose neoadyuvancia con esquema FLOT (4 ciclos preoperatorios y otros 4 ciclos postquirúrgicos de 5-FU, Leucovorina, Oxaliplatino, Docetaxel). Ante buena respuesta metabólica en PET realizado tras 4 meses en los que se habían recibido los 4 ciclos de quimioterapia, se decide cirugía.

Técnica quirúrgica:

Abordaje laparoscópico mediante trocar óptico 12mm periumbilical, tres trócares de 12mm: subxifoideo, en hipocondrio derecho e izquierdo y dos trócares de 5mm en ambos flancos. Comenzamos realizando una maniobra de Kocher amplia mediante harmónico. Se procede a la linfadenectomía de la cadena ganglionar 16b1, que abarca del borde inferior de la vena renal izquierda al borde superior de la arteria mesentérica inferior; y continuamos con la disección de la estación ganglionar 16a2, de vena renal izquierda a arteria hepática común-tronco celíaco empleando principalmente bisturí Harmonic® (Ethicon, Johnson&Johnson).

Continuamos la cirugía con la identificación y sección de la arteria gastroepiploica y sección prepilórica del estómago con endograpadora lineal 60mm con carga morada. Tras este paso realizamos la linfadenectomía de la arteria hepática (estación ganglionar 8) y de la arteria esplénica proximal (11p, no mostrada en vídeo). Posteriormente se identifican y se seccionan los vasos gástricos izquierdos. Se realiza la sección del fundus gástrico con suturas lineales sucesivas de 60mm con carga morada, completando una gastrectomía distal con linfadenectomía D2. Se procede a la reconstrucción del tránsito mediante una Y de Roux, realizándose primero el pie de asa de forma totalmente mecánica con sutura lineal 45mm carga beige y posteriormente la gastroyeyunostomía latero-lateral mecánica con carga morada y cierre manual de la gastro-enterotomía con sutura barbada de 3/0.

Resultados:

El paciente presenta un postoperatorio favorable, siendo dado de alto el 7º día tras la intervención. La anatomía patológica definitiva fue de adenocarcinoma gástrico tubular T4 N3, con 8 de 37 ganglios resecados afectos, siendo los ganglios paraaórticos negativos para malignidad. El paciente recibió posteriormente adyuvancia con otros 4 ciclos de terapia FLOT. Actualmente se encuentra libre de enfermedad al 6º mes.

Discusión:

La linfadenectomía paraaórtica incluye la disección de la cadena ganglionar 16a2 localizada desde el margen superior del tronco celíaco hasta el margen inferior de la vena renal izquierda y de la cadena 16b1, de la vena renal al margen superior de la arteria mesentérica inferior. 

Mientras que la linfadenectomía D2 está ampliamente aceptada en la cirugía por cáncer gástrico avanzado; la linfadenectomía paraaórtica asociada se encuentra aún en discusión, ya que no se ha demostrado beneficio en la supervivencia. Sí está justificada cuando se demuestra afectación de los ganglios paraaórticos, puesto que parece mejorar el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global de los pacientes.

En la actualidad la disección de las cadenas ganglionares 16a1 (hiato aórtico), 16b2 (desde el margen superior de la arteria mesentérica inferior a la bifurcación aórtica) y de los laterales izquierdos no se realizan de rutina salvo que haya afectación macroscópica.

Conclusión:

La linfadenectomía paraoaórtica laparoscópica en el cáncer gástrico es un procedimiento técnicamente demandante pero factible cuando se demuestra afectación de los ganglios.

Bibliografía:

• Dong YP, Deng JY. Advances in para-aortic nodal dissection in gastric cancer surgery:A review of research progress over the last decade. World J Clin Cases 2020; 8(13): 2703- 2716
• Morita S, Fukagawa T, Fujiwara H, Katai H. The clinical significance of para-aortic nodal dissection for advanced gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2016; 42: 1448-1454
• Salah-Eddin Al-Batran, Nils Homann. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 2019; 393 (10184), 1948-1957.