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ISSN 2660-7573
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Miotomía de Heller y funduplicatura Dor con asistencia robótica con Da Vinci XI para la achalasia.

lunes, 04 julio 2022

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Resumen

 

Introducción:

En 1913 Heller describe su miotomía para la achalasia, una miotomía anterior asociada a otra posterior, modificada en 1918 por De Brune y Zaaijer dejando una anterior, la realizada actualmente. En los años 60 se le asoció las técnicas antirreflujo de Dor y Toupet. En 1991, en el Reino Unido se realiza la primera cirugía laparoscópica de achalasia. Desde entonces, la cirugía mínimamente invasiva está consolidada como gold standard. Hoy cada vez son más los grupos que apuestan por los potenciales beneficios de las plataformas robóticas en esta patología.

Mostramos el abordaje laparoscópico asistido por robot da Vinci Xi para la achalasia.

 

Caso clínico:

Varón con achalasia de larga evolución, con disfagia leve y sensación de espasmos centrotorácicos. Exploración física: sin hallazgos.

Pruebas complementarias: Manometría esofágica: Esfínter esofágico inferior incompetente con falta de relajación. Cuerpo esofágico con aperistalsis. Esfínter esofágico superior normal. pH-metría de 24 horas: sin reflujo gastroesofágico ácido patológico, De Meester < 14. Gastroscopia: atonía esofágica con dilatación distal y cardias espástico. Resto normal.

 

Técnica quirúrgica:

  1. Neumoperitoneo con aguja de verres en hipocondrio izquierdo.
  2. Colocación de trócares robóticos (8mm) en línea recta horizontal 2 cm por encima del ombligo separados 6cm.
  3. Brazo 2 para óptica de 30 grados, realizando la determinación de objetivo en el hiato esofágico. Docking de los brazos restantes y trocar auxiliar de 5mm en LMCD.
  4. En brazo 1 pinza Bipolar fenestrada; en el 3 hook y portagujas; en el 4 pinza Prograsp para separar el hígado.
  5. Disección de ligamento gastrohepático, y del pilar derecho del hiato.
  6. Sección de la membrana frenoesofágica y disección del pilar izquierdo.
  7. Disección de segmento de esófago torácico y marcaje de miotomía tomando de referencia longitud instrumento robótico. Se identifica y respeta la rama anterior del vago para evitar la denervación gástrica.
  8. Miotomía con gancho robótico, extendiéndose 6cm sobre el esófago torácico y 2 sobre la pared gástrica
  9. Gastroscopia intraoperatoria para asegurar la completa miotomía y la integridad de la mucosa esofágica.
  10. Funduplicatura anterior tipo Dor, fijando el fundus a labio izquierdo de la miotomía con 3 puntos y con un punto al pilar izquierdo. Posteriormente se fija el fundus al labio derecho de la miotomía junto al pilar derecho; así evitamos el deslizamiento y mantenemos abierto los bordes de la miotomía.
  11. No se deja drenaje.
  12. Tiempo quirúrgico 75 minutos, 15 de docking y 60 de consola.

 

Resultados:

Postoperatorio sin complicaciones, tolerando desde el primer día y alta a las 24 horas. Primer control en consulta a los 10 días, sin dolor, con buena tolerancia oral. Reincorporación laboral a los 15 días. Control a tres meses: paciente asintomático que prefiere no realizarse pruebas complementarias de control.

 

Discusión:

El abordaje de esta patología debe ser mínimamente invasivo por sus beneficios demostrados: menor dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización, rápida reincorporación a las actividades habituales y un óptimo efecto cosmético.

Este abordaje conlleva afrontar ciertas dificultades, como son la visión en dos dimensiones, la habilidad del cámara, la limitación en el rango de movimientos de los instrumentos, la disección en espacios pequeños, las posiciones no ergonómicas del equipo quirúrgico y el uso de suturas.

La incorporación de la cirugía robótica permite superar dichas dificultades, aportando mejorías en la visión, 3D pura, y el control de la cámara depende del cirujano, aumenta los grados de libertad de los instrumentos, favoreciendo la disección en espacios muy reducidos, mejora la ergonomía, y la gran ventaja es poder realizar un anudado intra-corpóreo más rápido y seguro.

Diversos estudios objetivan que el uso de sistemas robóticos es equiparable a la laparoscopia, con una disminución de las complicaciones (perforación esofágica). El aumento del tiempo quirúrgico es una desventaja dependiente de la experiencia y modificable con la curva de aprendizaje. La gran desventaja actual son los altos costes.

 

Conclusiones:

La cirugía robótica para la achalasia puede considerarse segura y eficaz. Aporta los beneficios del abordaje laparoscópico, con los añadidos de la precisión de movimientos, visión 3D, y la simplicidad en la sutura.

Como toda nueva tecnología requiere una curva de aprendizaje. Procedimientos como éste ayudan a obtener las destrezas para poder realizar cirugías más complejas

 

Bibliografía:

  1. Marta Alberich Prat, Carla Bettonica Larrañaga, Mónica Miró Martín, Humberto Aranda Danso, Fernando Estremiana García, Leandre Farran Teixidor. Cirugía robótica en el tratamiento de la acalasia  https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-avance-resumen-cirugia-robotica-el-tratamiento-acalasia-S0009739X21001615
  2. M. Milone, M. Manigrasso, S. Vertaldi, N. Velotti, G. Aprea, F. Maione, et al. Robotic versus laparoscopic approach to treat symptomatic achalasia: systematic review with meta-analysis. Dis Esophagus., 32 (2019), pp. 1-8 http://dx.doi.org/10.1093/dote/doz054
  3. Sánchez, O. Rodríguez, E. Nakhal, H. Davila, R. Valero, R. Sánchez, et al. Robotic-assisted Heller myotomy versus laparoscopic Heller myotomy for the treatment of esophageal achalasia: a case-control study. J Robotic Surg., 6 (2012), pp. 213-216.

 

 

Autor

Alejandro Acosta Rodríguez, Javier Sánchez González, Baltasar Pérez Saborido*.

Centro de trabajo

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Recoletas Campo Grande, Valladolid, España. * Responsable Unidad Cirugía HBP y Cirugía Robótica.

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