Introducción:

La acalasia es un trastorno motor primario del músculo liso esofágico de etiología desconocida, caracterizado por la ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico (CE) y la incapacidad del Esfínter Esofágico Inferior (EEI) para relajarse en respuesta a la deglución.

Objetivos:

Mostrar una miotomía de Heller asociada a funduplicatura Dor laparoscópicos para tratar la acalasia. El éxito depende en gran medida de la experiencia del equipo quirúrgico y de la estandarización de la técnica.

Caso clínico y técnica quirúrgica:

Varón de 41 años con disfagia y regurgitación de predominio nocturno que le obliga a permanecer incorporado y le impide conciliar el sueño.

La gastroscopia observa material alimentario no digerido, con dilatación e hipertonía del cardias. La manometría objetiva aperistalsis del CE con hipertonía y ausencia de relajación del EEI. Por todo ello se diagnostica de acalasia .

Se realiza miotomía de Heller con funduplicatura Dor mediante abordaje laparoscópico con 4 trócares supraumbilicales. La miotomía se extiende 6-8 cm proximal y 2 cm distal a la unión esofagogástrica. La funduplicatura anterior de 180 grados (Dor) cubre la miotomía (suturándola a ambos bordes). Habitualmente la fijamos al pilar diafragmático derecho para evitar su deslizamiento y mantener los bordes de la miotomía separados.

Se realiza control endoscópico intraoperatorio, para corroborar la ausencia de perforaciones y confirmar que el límite distal de la miotomía sobrepasa la unión esofagogástrica y las fibras circulares del cardias.

El postoperatorio transcurre sin incidencias siendo dado de alta el segundo. El paciente recuperó su vida normal desapareciendo los síntomas.

Discusión:

Los síntomas fundamentales son la disfagia para sólidos y líquidos y la regurgitación de alimentos y saliva. Inicialmente, la disfagia es funcional (intermitente, muy relacionada con el estrés, etc.) y conforme evoluciona, se va haciendo continua y más acentuada para sólidos. Las regurgitaciones aparecen principalmente en decúbito y al dormir pueden desencadenar crisis de asfixia, debidas al paso de material a la vía aérea.

El diagnóstico se establece con una manometría. Se recomienda asociar endoscopia para descartar patología maligna. Los hallazgos característicos son la dilatación del esófago, el material retenido y el fruncimiento del cardias que ofrece cierta resistencia al paso.

El tratamiento consiste en la disrupción mecánica de las fibras del EEI (dilatación neumática, miotomía quirúrgica o endoscópica) o la reducción farmacológica de su presión (nitratos y toxina botulínica). La dilatación y las miotomías tienen tasas de éxito similares y mayor duración que los fármacos, aunque su eficacia decrece y 1/3-1/2 requerirán nuevas terapias a los 10 años. La elección entre dilatación endoscópica y miotomía quirúrgica depende de la experiencia de cada equipo y el riesgo del paciente; la miotomía endoscópica ha irrumpido los últimos años como alternativa de resultados muy prometedores.

La miotomía quirúrgica, puede realizarse por vía torácica o abdominal, siendo hoy de elección la laparoscópica, y su longitud oscila entre 6-12 cm. En nuestro grupo se extiende 6-8 cm proximal y 1-3 cm en su vertiente gástrica, consiguiendo una disrupción efectiva de las fibras oblicuas distales del EEI. La endoscopia intraoperatoria comprueba la disrupción de las fibras y la ausencia de perforación. Casi siempre se acompaña de un procedimiento antirreflujo desaconsejándose la funduplicatura completa por ser un esófago patológico. Entre las parciales, Toupet y Dor, nuestro grupo realiza la de Dor, que permite cubrir la miotomía suturándola a sus bordes.

Un porcentaje de pacientes presentará síntomas recurrentes por lo que es necesario el seguimiento a largo plazo y la realización de pruebas complementarias si hay clínica. También es frecuente que aparezca Reflujo Gastroesofágico que habitualmente se controla con Inhibidores de Bomba de Protones.

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