Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Miotomía de Heller y funduplicatura Dor laparoscópicos en el tratamiento de la acalasia.

Resumen

 

Introducción:

La acalasia es un trastorno motor primario del músculo liso esofágico de etiología desconocida, caracterizado por la ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico (CE) y la incapacidad del Esfínter Esofágico Inferior (EEI) para relajarse en respuesta a la deglución.

 

Objetivos:

Mostrar una miotomía de Heller asociada a funduplicatura Dor laparoscópicos para tratar la acalasia. El éxito depende en gran medida de la experiencia del equipo quirúrgico y de la estandarización de la técnica.

 

Caso clínico y técnica quirúrgica:

Varón de 41 años con disfagia y regurgitación de predominio nocturno que le obliga a permanecer incorporado y le impide conciliar el sueño.

La gastroscopia observa material alimentario no digerido, con dilatación e hipertonía del cardias. La manometría objetiva aperistalsis del CE con hipertonía y ausencia de relajación del EEI. Por todo ello se diagnostica de acalasia .

Se realiza miotomía de Heller con funduplicatura Dor mediante abordaje laparoscópico con 4 trócares supraumbilicales. La miotomía se extiende 6-8 cm proximal y 2 cm distal a la unión esofagogástrica. La funduplicatura anterior de 180 grados (Dor) cubre la miotomía (suturándola a ambos bordes). Habitualmente la fijamos al pilar diafragmático derecho para evitar su deslizamiento y mantener los bordes de la miotomía separados.

Se realiza control endoscópico intraoperatorio, para corroborar la ausencia de perforaciones y confirmar que el límite distal de la miotomía sobrepasa la unión esofagogástrica y las fibras circulares del cardias.

El postoperatorio transcurre sin incidencias siendo dado de alta el segundo. El paciente recuperó su vida normal desapareciendo los síntomas.

 

Discusión:

Los síntomas fundamentales son la disfagia para sólidos y líquidos y la regurgitación de alimentos y saliva. Inicialmente, la disfagia es funcional (intermitente, muy relacionada con el estrés, etc.) y conforme evoluciona, se va haciendo continua y más acentuada para sólidos. Las regurgitaciones aparecen principalmente en decúbito y al dormir pueden desencadenar crisis de asfixia, debidas al paso de material a la vía aérea.

El diagnóstico se establece con una manometría. Se recomienda asociar endoscopia para descartar patología maligna. Los hallazgos característicos son la dilatación del esófago, el material retenido y el fruncimiento del cardias que ofrece cierta resistencia al paso.

El tratamiento consiste en la disrupción mecánica de las fibras del EEI (dilatación neumática, miotomía quirúrgica o endoscópica) o la reducción farmacológica de su presión (nitratos y toxina botulínica). La dilatación y las miotomías tienen tasas de éxito similares y mayor duración que los fármacos, aunque su eficacia decrece y 1/3-1/2 requerirán nuevas terapias a los 10 años. La elección entre dilatación endoscópica y miotomía quirúrgica depende de la experiencia de cada equipo y el riesgo del paciente; la miotomía endoscópica ha irrumpido los últimos años como alternativa de resultados muy prometedores.

La miotomía quirúrgica, puede realizarse por vía torácica o abdominal, siendo hoy de elección la laparoscópica, y su longitud oscila entre 6-12 cm. En nuestro grupo se extiende 6-8 cm proximal y 1-3 cm en su vertiente gástrica, consiguiendo una disrupción efectiva de las fibras oblicuas distales del EEI. La endoscopia intraoperatoria comprueba la disrupción de las fibras y la ausencia de perforación. Casi siempre se acompaña de un procedimiento antirreflujo desaconsejándose la funduplicatura completa por ser un esófago patológico. Entre las parciales, Toupet y Dor, nuestro grupo realiza la de Dor, que permite cubrir la miotomía suturándola a sus bordes.

Un porcentaje de pacientes presentará síntomas recurrentes por lo que es necesario el seguimiento a largo plazo y la realización de pruebas complementarias si hay clínica. También es frecuente que aparezca Reflujo Gastroesofágico que habitualmente se controla con Inhibidores de Bomba de Protones.

 

Bibliografía:

1. P. Parrilla Paricio, L. F. Martínez de Haro, D. Ruiz de Angulo Martín, V. Munítiz Ruiz, Á. Ortiz Escandel. Trastornos motores de la musculatura lisa del esófago. Guía esofagogástrica de la Asociación Española de Cirujanos. Barcelona: Ar. musculatura lisa del esófago.aas regurgitaciones y los án; 2017. p. 131-164.

2. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol 2013; 108:1238.

3. Torres-Villalobos G, Coss-Adame E, Furuzawa-Carballeda J, Romero-Hernandez F, Blancas-Breña B, Torres-Landa S et al. Dor vs Toupet fundoplication after laparoscopic Heller myotomy: long-term randomized controlled trial evaluated by hig-resolution manometry. J Gastrointest Surg. 2018; 22: 13-22.

4. Ehlen PA, Oelschlager BK, Pellegrini CA, Wright AS, Saunders MD, Flum DR et al. Achalasia treatment, outcomes, utilization and a cost: A population-based study from the United States. J Am Coll Surg.2017; 225: 380-8386.

5. RAB Oude Nijhuis, G Zaninotto, S Roman, GE Boeckxstaens, P Fockens, MW Langendam, AA Plumb, AJPM Smout EM Targarona, AS Trukhmanov, BLAM Weusten, and Albert J Bredenoord. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. United European Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(1) 13–33.

 

 

Autor

JP Marin Calahorrano, F Ruiz Marcuello, MJ Morollón Lóriz. R. Uribarrena Amezaga.

Centro de trabajo

Hospital QuironSalud Zaragoza, Zaragoza, España.

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