Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Pancreatectomía corporo-caudal laparoscópica con preservación del bazo y de los vasos esplénicos (técnica de kimura) por insulinoma de cuerpo pancreático.

Resumen

 

Introducción:

Los insulinomas son tumores infrecuentes que representan entre el 1 y 2% de todos los tumores pancreáticos primarios. Típicamente son tumores solitarios menores de 2cms confinados en el parénquima pancreático. Sus manifestaciones clínicas usuales se resumen en la triada de Whipple: glucemia < 40mg/dL, síntomas de hipoglucemia y resolución de la clínica con la ingesta. Pueden tener un comportamiento maligno cerca del 10 % y están asociados al síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 del 4 al 5%.

Su diagnóstico se confirma con la medición de los niveles de glucosa, péptido C y proinsulina en sangre durante el test del ayuno. Teniendo en cuenta su bajo potencial maligno, la enucleación y la preservación esplénica deben ser objetivos importantes en su tratamiento.

La enucleación puede realizarse en tumores pequeños, subcapsulares, periféricos y alejados del conducto de Wirsung. La preservación esplénica debe intentarse en los tumores de la mitad izquierda que obliguen a una resección pancreática para evitar la pérdida de la función esplénica y sus riesgos secundarios. Se consigue mediante las técnicas de Warshaw (sin preservación de vasos esplénicos) o de Kimura (que los preserva), que presentamos en el vídeo.

 

Caso clínico:

Mujer de 72 años sin antecedentes de interés, remitida por Endocrinología por tumoración pancreática compatible con insulinoma esporádico. Se realiza estudio clínico y de imagen detectando en el TC tumoración de 2x1,5 cms en cuerpo de páncreas, hipercaptante en fase arterial, en contacto con el conducto pancreático principal (ver vídeo). Por ello se indica una pancreatectomía distal laparoscópica con preservación esplénica y de vasos esplénicos (técnica de Kimura).

 

Técnica quirúrgica y evolución:

Se realizó mediante abordaje laparoscópico empleando para la disección y sellado Ligasure™; para la hemostasia Ligasure™, monopolar y clips y para la sección pancreática endograpadora Se realiza sin incidencias con un tiempo operatorio de 180 minutos. Ingreso de 9 días sin complicaciones graves (Clavien-Dindo >3) ni fístula pancreática en el control al 3er día. La Anatomía Patológica reportó Insulinoma bien diferenciado (G1), con márgenes de resección libres.

A los 6 meses de seguimiento la paciente no presenta signos de recidiva ni de insuficiencia pancreática exocrina o endocrina o de hipofunción esplénica.

 

Discusión:

La técnica de Kimura es técnicamente más exigente que la esplenopancreatectomia corporocaudal convencional o que la técnica de Warshaw, pero consigue el mayor grado de conservación del bazo de forma intraoperatoria y a largo plazo.  Parece también asociarse con una menor incidencia de fistulas pancreáticas, infartos esplénicos y varices gástricas que el Warshaw.

Por todo ello se considera preferible en pacientes con tumores benignos o de malignidad intermedia (como los tumores neuroendocrinos) localizados en el cuerpo y la cola del páncreas que precisen resección pancreática, reservando el Warshaw a casos con previsible imposibilidad de preservar los vasos o ante un sangrado intraoperatorio incoercible.

 

Bibliografía:

  • Martín Pérez E, Sánchez-Bueno, F Muñoz de Nova JL. Tumores endocrinos de páncreas. Diagnóstico, clasificación y tratamiento. En Cirugía Biliopancreática. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. 2ª ed. 2018. Aran Ediciones.
  • Maxwell JE Howe JR Pancreatic neuroendocrine tumors:  Classification, clinical picture, diagnosis, and therapy. In Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. Sixth Edition. 2017 Elsevier.
  • Kimura, W, Inoue T, Futakawa N, Shinkai H, Han I, MD, Muto T, Spleen-preserving Distal Pancreatectomy with Conservation of the Splenic Artery and Vein. Surgery. 1996; 120 (5): 885‐890.  doi:10.1016/s0039-6060(96)80099-7
  • Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg 1988; 123: 550-3.
  • Falconi M, Eriksson B, Kaltsas G, Bartsch DK, Capdevilla J, Caplin M, et al. ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors.  Neuroendocrinology.  2016; 103: 153-71.
  • Jean-Philippe Adam, Alexandre Jacquin, Christophe Laurent, et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy: splenic vessel preservation compared with the Warshaw technique. JAMA Surg. 2013; 148: 246-252.
  • Asbun HJ, Moekotte AL, Vissers FL, et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 2020; 271 (1): 1-14.

 

Autor

M Montes Manrique, M Rodríguez López, JC Trujillo Díaz, M Juárez Martín, C Jezienecki Fernández, M Ruiz Soriano, T Gómez Sanz, J Beltrán de Heredia.

Centro de trabajo

Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España.

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