Introducción:

Los insulinomas son tumores infrecuentes que representan entre el 1 y 2% de todos los tumores pancreáticos primarios. Típicamente son tumores solitarios menores de 2cms confinados en el parénquima pancreático. Sus manifestaciones clínicas usuales se resumen en la triada de Whipple: glucemia < 40mg/dL, síntomas de hipoglucemia y resolución de la clínica con la ingesta. Pueden tener un comportamiento maligno cerca del 10 % y están asociados al síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 del 4 al 5%.

Su diagnóstico se confirma con la medición de los niveles de glucosa, péptido C y proinsulina en sangre durante el test del ayuno. Teniendo en cuenta su bajo potencial maligno, la enucleación y la preservación esplénica deben ser objetivos importantes en su tratamiento.

La enucleación puede realizarse en tumores pequeños, subcapsulares, periféricos y alejados del conducto de Wirsung. La preservación esplénica debe intentarse en los tumores de la mitad izquierda que obliguen a una resección pancreática para evitar la pérdida de la función esplénica y sus riesgos secundarios. Se consigue mediante las técnicas de Warshaw (sin preservación de vasos esplénicos) o de Kimura (que los preserva), que presentamos en el vídeo.

Caso clínico:

Mujer de 72 años sin antecedentes de interés, remitida por Endocrinología por tumoración pancreática compatible con insulinoma esporádico. Se realiza estudio clínico y de imagen detectando en el TC tumoración de 2x1,5 cms en cuerpo de páncreas, hipercaptante en fase arterial, en contacto con el conducto pancreático principal (ver vídeo). Por ello se indica una pancreatectomía distal laparoscópica con preservación esplénica y de vasos esplénicos (técnica de Kimura).

Técnica quirúrgica y evolución:

Se realizó mediante abordaje laparoscópico empleando para la disección y sellado Ligasure™; para la hemostasia Ligasure™, monopolar y clips y para la sección pancreática endograpadora Se realiza sin incidencias con un tiempo operatorio de 180 minutos. Ingreso de 9 días sin complicaciones graves (Clavien-Dindo >3) ni fístula pancreática en el control al 3er día. La Anatomía Patológica reportó Insulinoma bien diferenciado (G1), con márgenes de resección libres.

A los 6 meses de seguimiento la paciente no presenta signos de recidiva ni de insuficiencia pancreática exocrina o endocrina o de hipofunción esplénica.

Discusión:

La técnica de Kimura es técnicamente más exigente que la esplenopancreatectomia corporocaudal convencional o que la técnica de Warshaw, pero consigue el mayor grado de conservación del bazo de forma intraoperatoria y a largo plazo.  Parece también asociarse con una menor incidencia de fistulas pancreáticas, infartos esplénicos y varices gástricas que el Warshaw.

Por todo ello se considera preferible en pacientes con tumores benignos o de malignidad intermedia (como los tumores neuroendocrinos) localizados en el cuerpo y la cola del páncreas que precisen resección pancreática, reservando el Warshaw a casos con previsible imposibilidad de preservar los vasos o ante un sangrado intraoperatorio incoercible.

Bibliografía:

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