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Vídeo asociado a la sesión “Papel del HIPEC en las indicaciones más frecuentes” del Aula Virtual del 4 de marzo de 2021.
Introducción:
Las neoplasias epiteliales de origen apendicular tienen una incidencia muy baja. El 80% corresponden a neoplasias mucinosas (NMA), que en algunos casos llegan a desarrollar un pseudomixoma peritoneal (PMP), entidad clínica definida por la existencia de ascitis mucinosa o implantes peritoneales mucinosos.
El tratamiento de elección del PMP es la cirugía citorreductora con la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).
Caso clínico:
Varón de 38 años sin antecedentes de interés previos.
En Octubre/Noviembre de 2020 diagnóstico de lesión quística en FID. La TC (23/10/2020) objetiva lesión quística de 60x60x52mm en FID con mínima cantidad de líquido libre. La RMN (6/11/2020) mucocele apendicular (tumoración tubular en pelvis que contacta con ciego de 13x5 cm sin signos de rotura) con moderada cantidad de líquido libre.
En Noviembre de 2020 (20/11/2020) se realiza primera cirugía: laparoscopia convertida por masa apendicular de unos 13 cm con escaso líquido libre e implantes compatibles con PMP en epiplón mayor, diafragma derecho, epiplón menor, pelvis, colon derecho, yeyuno, íleon y sigma. PCI estimado: 13. Apendicectomía y resección parcial de epiplón mayor. La AP: Adenocarcinoma mucinoso de apéndice asociado a NMA de bajo y alto grado pT4aNxM1bR1. Epiplón infiltrado por adenocarcinoma mucinoso. Citología positiva.
Se deriva en Enero 2021 a Unidad de Carcinomatosis Peritoneal del H.U.Fuenlabrada por PMP de alto grado secundario a adenocarcinoma mucinoso de apéndice.
Técnica quirúrgica:
(29/01/2021): Laparotomía iterativa, citorreducción completa + HIPEC (Mitomicina-C), PCI: 33, CCS-0.
Hallazgos: Ascitis de 1,5 litros y carcinomatosis extensa con afectación en FID y ciego con gran tumoración que se extiende a Douglas. Implantes en Douglas con afectación de recto y peritoneo prevesical. Afectación de parietocólico derecho, Morrison, diafragma derecho, ligamento redondo, cápsula de Glisson y vesícula biliar. Implantes en epiplón mayor con afectación de la arcada gastroepiploica en su tercio medio y en epiplón menor sobre el recorrido de la arteria gástrica izquierda. Implantes infiltrantes en ángulo esplénico afectando a pared de colon e hilio esplénico. Lesiones aisladas en colon descendente, sigma, peritoneo del mesenterio y serosa de intestino delgado.
Técnica: Resección 30 cm íleon distal con hemicolectomía derecha ampliada a ángulo esplénico con esplenectomía y omentectomía de epiplón mayor (reconstrucción mecánica T-L ileo-cólica) + Resección Anterior Alta rectal incluyendo Douglas y peritoneo prevesical (reconstrucción mecánica T-T colo-rectal). Resección de ligamento redondo con falciforme y peritoneo de pared anterior. Peritonectomía completa diafragma derecho y Morrison. Resección implantes en área retrohepática en lóbulo caudado, retroportal y paraportal. Colecistectomía. Resección y fulguración de varios implantes en mesenterio. Fulguración de lesiones en Glisson.
HIPEC cerrada con recirculación por CO2, 60 minutos con Mitomicina-C a 42º.
Resultados:
Alta al 11º día sin complicaciones.
Diagnóstico anatomopatológico: Citología del líquido ascítico: Positiva para adenocarcinoma. Focos de adenocarcinoma mucinoso, compatibles con implantes de primario de origen apendicular en todas las muestras recibidas. Masa cecal: Adenocarcinoma mucinoso pTx N1b (2/23) L1 V0 Pn1 R0 M1.
Discusión y conclusiones:
La cirugía citorreductora combinada con HIPEC constituye el tratamiento de elección de las NMA con enfermedad peritoneal, con una supervivencia global a 20 años del 70% en el caso de NMA de bajo grado. La supervivencia de pacientes con PMP de alto grado y PCI>20 con CR completa es del 45% a los 5 años, mientras que con PCI< 20, la supervivencia asciende al 66%.
Ángel Serrano del Moral, Fernando Pereira Pérez, Estíbaliz Pérez Viejo, Israel Manzanedo Romero, Francisco Javier de la Torre González
Unidad de Carcinomatosis Peritoneal, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España.