Introducción:

La cirugía mínimamente invasiva está cambiando completamente la recuperación de los pacientes. Los divertículos esofágicos son evaginaciones de la mucosa revestidas completamente por epitelio esofágico, que sobresalen de la pared del esófago. En su gran mayoría afectan a adultos y son adquiridos, debidos fundamentalmente a un trastorno motor de larga evolución y un mecanismo de pulsión; la hiperpresión intraluminal fuerza a la mucosa y a la submucosa a salir a través de las fibras musculares, produciendo un falso divertículo (pseudodivertículo) que no contiene todas las capas.

Caso clínico y técnica quirúrgica:

Varón de 72 años, con clínica de larga evolución consistente en disfagia con episodios ocasionales de impactación alimentaria. En las pruebas de imagen se objetivó un divertículo de 7 centímetros a nivel del tercio medio del esófago. Se realizaron pruebas para detectar un posible trastorno motor; sin embargo, la manometría y el resto fueron normales.

Mostramos en el vídeo la resección completa del divertículo mediante abordaje mínimamente invasivo con el paciente en decúbito prono, a través de acceso toracoscópico derecho con un trócar óptico de 11mm, dos trócares de trabajo de 12mm y 5mm, y un trócar de asistencia de 5mm.

Una vez localizado el divertículo, sin necesidad de endoscopia intraoperatoria por su gran tamaño, se procedió a la apertura de la porción mediastínica de la pleura parietal desde cerca del cayado de la ácigos hasta el hiato esofágico. Posteriormente se disecó completamente el divertículo hasta su cuello, llegando a la mucosa evaginada y aislándola de las fibras musculares longitudinales del esófago, respetando el nervio vago derecho que descendía adyacente al divertículo. Por último, se procedió a seccionar a nivel del cuello diverticular con endograpadora, y se cubrió el defecto con una sutura que aproximó de nuevo las fibras musculares.

Resultados:

El postoperatorio cursó sin complicaciones, siendo dado de alta al cuarto día sin necesidad de realizar control de imagen por la buena evolución. Un mes después, refirió la desaparición completa de los síntomas, manteniéndose de igual manera en las revisiones posteriores durante un año de seguimiento; no se han realizado nuevas pruebas complementarias.

En el análisis histológico se confirmó una formación sacular de 6 cm constituida por mucosa y submucosa esofágica, y revestida por epitelio escamoso hiperplásico con leve componente inflamatorio crónico subepitelial, compatible con un pseudodivertículo sin evidencia de malignidad.

Discusión:

Los divertículos del tercio medio (parabronquiales) son habitualmente asintomáticos, siendo diagnosticados de forma casual. En los sintomáticos, la disfagia, la tos y la regurgitación son las presentaciones más frecuentes, relacionando su existencia en la mayoría de las ocasiones con un trastorno motor esofágico subyacente que no existía en nuestro caso, sin alteraciones en el vaciamiento esofágico, lo que hizo innecesario asociar una miotomía.

El diagnóstico puede ser realizado a través de múltiples pruebas de imagen, fundamentalmente la endoscopia digestiva alta o la tomografía computarizada, y menos frecuentemente el tránsito baritado. El tratamiento está siempre indicado para aquellos divertículos complicados, de gran tamaño o sintomáticos, siendo la técnica más aceptada la diverticulectomía, recomendándose para los divertículos parabronquiales el abordaje mínimamente invasivo toracoscópico, que disminuye el riesgo de complicaciones y la estancia hospitalaria. El abordaje laparoscópico está indicado en los divertículos epifrénicos accesibles transabdominalmente, pudiendo también asociarse miotomía y técnicas antirreflujo cuando sea necesario. Las técnicas endoscópicas podrían considerarse en casos con síntomas leves o en divertículos pequeños asociados a trastornos motores.

En la cirugía puede ser de gran utilidad tutorizar el esófago con una sonda nasogástrica para aspirar desde el exterior el aire y los posibles restos alimentarios, haciendo más sencilla la manipulación del divertículo y permitiendo realizar la sección y la sutura con mayor seguridad.

Conclusiones:

Dada la baja frecuencia de esta patología, en los casos sintomáticos es importante llevar a cabo una historia clínica completa y unas adecuadas pruebas complementarias para localizar correctamente la lesión y confirmar la existencia de un trastorno motor que pueda corregirse durante la cirugía. La resección por abordaje toracoscópico derecho es una técnica aceptada, fácilmente reproducible y con buenos resultados.

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