Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Resección ileocólica y doble metastasectomía hepática laparoscópicas por tumor neuroendocrino intestinal

Resumen

 

Introducción:

Las neoplasias neuroendocrinas de intestino delgado son infrecuentes y suelen comportarse de forma indolente salvo que debuten con síndrome carcinoide (generalmente asocia metástasis hepáticas).

 

Objetivos:

Se presenta una paciente con un tumor neuroendocrino (TNE) de íleon terminal y dos metástasis hepáticas sincrónicas tratada mediante cirugía laparoscópica de ambas afectaciones.

 

Caso clínico:

Mujer de 82 años, sin comorbilidades relevantes, salvo un IMC de 30, que acude a Urgencias por dolor abdominal de reciente aparición asociado a vómitos. En ecografía abdominal se aprecia una lesión ocupante de espacio en segmento VI hepático. Se amplía el estudio con un escáner abdominal, en el que se describe una neoplasia hipervascular, de bordes espiculados, con calcificación puntiforme central y retracción desmoplásica de los planos grasos adyacentes, de unos 3cm de diámetro en íleon distal sugestiva de tumor neuroendocrino. Se describe también un hígado poliquístico y la lesión del segmento VI (3,3 cm de diámetro), compatible con metástasis hepática de TNE (hipervascular), que se confirma en resonancia magnética.

No se realizó estudio funcional por la especificidad de los hallazgos radiológicos y la ausencia de sintomatología. Se completó el estudio con una Endoscopia Digestiva Alta (sin hallazgos) y una colonoscopia (compresión extrínseca de válvula ileocecal, biopsias inespecíficas). Tampoco se realizó estudio histológico ante los hallazgos radiológicos; se decidió en comité cirugía de toda la enfermedad en un tiempo.

 

Técnica quirúrgica:

Abordaje laparoscópico con intención curativa; la ecografía intraoperatoria detecta una segunda lesión sospechosa en la superficie del segmento IVb hepático menor de 1 cm.

Dada la accesibilidad de ambas lesiones se procede a la cirugía resectiva, realizándose una hemicolectomía derecha ampliada al íleon con abordaje inicial del pedículo ileocólico y con exéresis amplia del mesenterio ileal y metastasectomía hepática de ambas lesiones guiada por ecografía y usando CUSA Excel 9+ (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, Prim®) y dispositivo de energía ultrasónica y bipolar mixto (HARMONIC® HD 1000i Shears, Ethicon®). Posteriormente se confecciona anastomosis ileocólica manual extracorpórea a través de minilaparotomía pararrectal derecha, empleada para la resección intestinal y la extracción de ambas lesiones. Se deja drenaje intracavitario.

 

Resultados:

Evoluciona favorablemente dándose de alta tras la retirada del drenaje al cuarto día sin complicaciones.

El análisis anatomopatológico confirma un TNE de bajo grado y dos metástasis hepáticas todos con márgenes libres. Presentaba afectación de 4 ganglios linfáticos sobre un total de 25, con un estadio final pT4N1M1a.

Al mes de la cirugía la paciente presenta buen estado general y una recuperación funcional prácticamente completa, sin complicaciones. Dadas las características anatomopatológicas se desestimó la administración de adyuvancia. Actualmente, continúa en seguimiento mediante pruebas de imagen y marcadores bioquímicos seriados, sin datos de recidiva hasta la fecha.

 

Discusión:

En nuestro caso, el diagnóstico se llevó a cabo en un estadio avanzado, por la escasa sintomatología, situación relativamente frecuente en los TNE intestinales.

La literatura parece coincidir en que la localización del tumor es fundamental para el pronóstico, presentando las neoplasias localizadas en íleon, yeyuno o ciego, una mejor supervivencia a largo plazo1. Aunque la presencia de metástasis hepáticas puede inducir un síndrome carcinoide, en nuestro caso no lo tenía y la sintomatología dependía más del tumor primario.

A pesar de la extensión a distancia, en enfermedad oligometastásica exclusivamente hepática, no bilobar y con buena función hepática, la cirugía es una opción válida, describiéndose clásicamente una citorreducción de al menos el 90% de la masa para prolongar la supervivencia2. Es cierto que las tasas de recurrencia en estos casos son muy altas, llegando incluso a un 90% en algunas series3. Sin embargo, sí parece que el abordaje quirúrgico puede favorecer una mayor supervivencia global, consiguiendo tasas de 50-80% a 5 años7, comparando con terapias más conservadoras, como la ablación o la quimioembolización4,5,7. De hecho, actualmente se recomienda por las guías de la NCCN6, aunque faltan estudios aleatorizados que permitan extraer conclusiones sólidas. Además, en pacientes con un tumor primario sintomático, la cirugía está justificada, aún en presencia de metástasis6.

En este caso, al no requerirse una cirugía urgente ni una hepatectomía mayor, la accesibilidad de las metástasis permitió una resección simultánea sin incrementos notables en la morbilidad asociada7, lo que supone ventajas obvias para la paciente, más aún si asociamos el abordaje mínimamente invasivo, permitiendo una recuperación rápida y un alta hospitalaria precoz.

Respecto a la laparoscopia en este tipo de tumores, la reacción desmoplásica asociada puede dificultar la disección del retroperitoneo8 durante la linfadenectomía, pudiendo ser más compleja que en otros casos de carcinomas intestinales.

 

Conclusiones:

El abordaje laparoscópico sincrónico en TNE oligometastásico, no sólo es factible y seguro, sino que aporta ventajas con respecto a la cirugía en dos tiempos: controla más rápido la enfermedad y evita el intervalo entre cirugías y sus posibles complicaciones lo que favorece el comienzo más rápido de una posible adyuvancia.

 

Referencias bibliográficas:

  1. Dasari A, Shen C, Halperin D, Zhao B, Zhou S, Xu Y, Shih T, Yao JC. Trends in the Incidence, Prevalence, and Survival Outcomes in Patients With Neuroendocrine Tumors in the United States. JAMA Oncol. 2017 Oct 1;3(10):1335-1342. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0589. PMID: 28448665; PMCID: PMC5824320.
  2. Givi B, Pommier SJ, Thompson AK, Diggs BS, Pommier RF. Operative resection of primary carcinoid neoplasms in patients with liver metastases yields significantly better survival. Surgery. 2006 Dec;140(6):891-7; discussion 897-8. doi: 10.1016/j.surg.2006.07.033. PMID: 17188135.
  3. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, Ilstrup DM, Nagorney DM, Que FG. Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg. 2003 Jul;197(1):29-37. doi: 10.1016/S1072-7515(03)00230-8. PMID: 12831921.
  4. Chamberlain RS, Canes D, Brown KT, Saltz L, Jarnagin W, Fong Y, Blumgart LH. Hepatic neuroendocrine metastases: does intervention alter outcomes? J Am Coll Surg. 2000 Apr;190(4):432-45. doi: 10.1016/s1072-7515(00)00222-2. PMID: 10757381.
  5. Fairweather M, Swanson R, Wang J, Brais LK, Dutton T, Kulke MH, Clancy TE. Management of Neuroendocrine Tumor Liver Metastases: Long-Term Outcomes and Prognostic Factors from a Large Prospective Database. Ann Surg Oncol. 2017 Aug;24(8):2319-232 doi: 10.1245/s10434-017-5839-x. Epub 2017 Mar 16. PMID: 28303430.
  6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls
  7. Hodul P, Malafa M, Choi J, Kvols L. The role of cytoreductive hepatic surgery as an adjunct to the management of metastatic neuroendocrine carcinomas. Cancer Control. 2006 Jan;13(1):61-71. doi: 10.1177/107327480601300109. PMID: 16508628.
  8. Daskalakis K, Karakatsanis A, Stålberg P, Norlén O, Hellman P. Clinical signs of fibrosis in small intestinal neuroendocrine tumours. Br J Surg. 2017 Jan;104(1):69-75. doi: 10.1002/bjs.10333. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27861745.

 

Autor

Javier García-Quijada García, Paloma Sanz Muñoz, Andrea Salazar Carrasco, Pablo Pastor Riquelme, Laura Alonso-Lamberti Rizo, Irene Herrero Muñoz, Miguel Ángel Delgado Millán, José María Jover Navalón.

Centro de trabajo

Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, Servicio Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España.

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