Introducción y objetivos:

Las lesiones de la mucosa y submucosa gástrica se pueden extirpar por vía endoscópica, laparoscópica o abierta; según el tamaño, ubicación y tipo de crecimiento de la lesión sin tener por qué comprometer los resultados oncológicos.

En este vídeo queremos mostrar la resección laparoscópica intragástrica de un tumor GIST a nivel subcardial.

Caso clínico:

Varón de 53 años, en estudio por dispepsia. Se realizó estudio con gastroscopia visualizándose en región subcardial hacia la curvadura menor, una lesión de aspecto submucoso de 20 milímetros. La punción aspiración con aguja fina por ecoendoscopia reveló la presencia de un GIST dependiente de la muscularis mucosae con diferenciación miogénica focal. El estudio de extensión con TC descarta afectación metastásica y permitió también localizar la lesión.

Con los hallazgos descritos, se propuso tratamiento quirúrgico para resección laparoscópica intragástrica.

Técnica quirúrgica:

El abordaje laparoscópico se realizó mediante tres trócares. Inicialmente se realizó la disección del ángulo de Hiss y de la curvadura menor. Se colocaron tres trócares adicionales con balón, uno de 12 milímetros y dos de 5 milímetros para poder acceder al interior del estómago e insuflar el CO2. Se localiza tumoración a nivel cardial a 1 cm de la unión esofagogástrica, en curvadura menor, y se realiza excisión completa de la misma sin llegar a resecar toda la pared gástrica. Tras la resección se realizó un cierre completo del defecto parietal con una sutura barbada monofilamento reabsorbible de calibre 2/0 (V-Loc™ 90) y se extrajo la pieza a través del trócar de 12 milímetros. Se realizó el cierre de las gastrotomías con sutura manual continua de multifilamento trenzada reabsorbible de calibre 3/0 (polyglactin 910).

Resultados:

Tras la intervención el paciente evolucionó favorablemente, siendo dado de alta al tercer día postoperatorio. El informe anatomopatológico confirmó la presencia de un GIST localizado en la muscular propia de 1,2x1,2x0,9 cm bien delimitado, no encapsulado, de patrón mesenquimal fusocelular y con márgenes de resección libres. Presentaba un índice mitótico de 1x20 CGA compatible con G1 (bajo grado). En el estudio inmunohistoquímico presentó positividad para CD34 y CD117/C-KIT, con un índice proliferativo (Ki-67) menor del 1%. Según los criterios de Miettinen et al es compatible con riesgo de progresión nulo (menos de 2 cm, gástrico y menos de 5 mitosis/5 mm2).

El paciente está en seguimiento en consultas externas, siendo valorado al mes sin presentar dispepsia u otros síntomas y está pendiente de gastroscopia a los 6 meses.

Discusión:

La resección intragástrica laparoscópica para el cáncer gástrico precoz y GIST es una técnica segura y factible, útil en casos en los que el tamaño del tumor o su localización subcardial impiden la resección endoscópica o quirúrgica sin compromiso del paso o riesgo de desvascularizar (1). Ofrece una excelente visualización, la capacidad de realizar resecciones de todo el espesor y manejar posteriormente las posibles perforaciones que podamos ocasionar (2). En nuestro caso, dado que la lesión se encontraba localizada a nivel de la muscularis mucosae sin infiltrar otras capas, e impresionaba de benignidad, fue factible realizar una enucleación hasta la submucosa para conseguir unos buenos márgenes. Facilita la resección de tumores localizados cerca de la unión esofagogástrica, limitando la invasión quirúrgica y preservando la función gastrointestinal, visualizando en todo momento la integridad de la unión gastroesofágica e incluso permite realizar una endoscopia intraoperatoria para comprobar posibles estenosis (3)(4)(5). También es útil en lesiones submucosas localizadas en la zona alta de la cara posterior gástrica con un acceso dificultoso por laparoscopia o laparotomía. En el caso de tumores de la pared anterior gástrica, de la curvadura mayor y de pared posterior exofíticos, visibles desde la cavidad o marcables, se puede optar por la resección local atípica utilizando endograpadoras, permitiendo la resección completa de la pared, evitar gastrotomías y realizar la resección con amplios márgenes oncológicos.

Para permitir la correcta distensión del estómago debemos mantener a cero la presión de neumoperitoneo una vez introducidos en la cavidad gástrica (6). Se recomienda situar los trócares intragástricos a nivel de la curvadura mayor, procurando que exista distancia entre ellos para evitar desgarros (7). La utilización de trócares con balón permite el correcto posicionamiento intragástrico y evita la fuga de la presión de CO2 intragástrico (8).

Para reducir la incidencia de formación de fístulas se requiere sutura completa de la pared gástrica, demostrando una curación más rápida de la mucosa (9). La utilización de una única incisión gástrica mediante un puerto único intragástrico (single port), podría reducir el tiempo quirúrgico, aunque la pérdida de la triangulación dificulta la disección del tumor y la sutura de la mucosa gástrica (10).

Esta técnica debe utilizarse en casos seleccionados, ya que supone la realización de gastrotomías. Es útil en casos en los que exista dificultad para determinar con precisión la localización del crecimiento tumoral endoluminal, y en las localizaciones en que las resecciones habituales puedan generar problemas de paso o de vascularización.

Conclusiones:

La cirugía laparoscópica intragástrica permite la resección de aquellos tumores que no se pueden resecar por endoscopia. Se trata de un procedimiento seguro y efectivo para tumores de pequeño tamaño, seleccionados, no visualizados desde el exterior y en localizaciones comprometidas.

Bibliografía:

1.  Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol. 2018; 24 (26): 2806- 7.
2.  Conrad C, Nedelcu M, Ogiso S, Aloia TA, Vauthey JN, Gayet B. Laparoscopic intragastric surgery for early gastric cancer and gastrointestinal tumors. Ann Surg Oncol. 2014; 21 (8): 2620.
3.  Karanicolas PJ, Graham D, Gonen M, et al. Quality of life after gastrectomy for adenocarcinoma: a prospective cohort study. Ann Surg. 2013;257(6):1039– 46.
4.  Bonnet S, Basso V, De Carbonnières A, Ferraz JM, Blain A, Gayet B et al. Results of laparoscopic intragastric surgery. J Visc Surg. 2020 [cited 2021 January]. Available: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878788620302745?via=ihub.
5.  Virgilio E, Balducci G, Mercantini P, Giarnieri E, Giovagnoli MR, Montagnini M et al. Laparoscopic Intragastric Surgery for Treating Early Gastric Cancer. Anticancer Res.  2018; 38 (4): 1911-6.
6.  Wang J, Yang Z, Zheng J, Hu W, Feng X, Yao X et al. Total-Laparoscopic Intragastric Surgery for Cardia Endogenous Gastric Submucosal Tumors: A Single-Center Short-Term Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019; 29 (3): 374-8.
7.  Lyu Z, Yang Z, Wang J, Hu W, Li Y. Totally Laparoscopic Transluminal Resection for Gastrointestinal Stromal Tumors Located at the Cardiac Region. Ann Surg Oncol. 2018; 25 (8): 2218-9.
8.  Boulanger-Gobeil C, Gagne JP, Julien F, Courval V, Beyfuss K, Ashamalla S, et al. Laparoscopic intrasgastric resection: an alternative technique for minimally invasive treatment of gastric submucosal tumors. Ann Surg. 2018; 267 (2): 12-16.
9.  Vazquez MA, Hernandez-Matias A, Bartoumeu-Garcia A, Ruiz de Adana-Belbel JC. Cirugía laparoscópica intragástrica: una opción en lesiones gástrica no resecables endoscópicamente. Cir Esp. 2016; 94 (3): 175-8.
10.  F. Krenzien, J. Pratschke, R. Zorron, Assessment of intragastric single-port surgery for gastric tumors, JAMA Surg. 2017; 152 (8): 793-4.