Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Segmentectomía III hepática con asistencia robótica

Resumen

 

Introducción:

El abordaje de la patología tumoral primaria y metastásica hepática en todas sus fases se realiza de forma multidisciplinar. La evolución de los tratamientos ha ido en paralelo a las innovaciones propias del avance de la medicina. Se pasó de la cirugía abierta tradicional a la laparoscopia y actualmente muchos grupos dan un paso más allá, al implementar la cirugía robótica.

Presentamos el caso de una paciente con una única metástasis hepática colorrectal metacrónica en el segmento 3. En Comité de Tumores se decide tratamiento quirúrgico, que se realiza mediante abordaje robótico.

 

Caso clínico:

Mujer de 71 años con antecedentes de hipotiroidismo, anemia e intervenida de Hemicolectomía Derecha y Nefrectomía derecha laparoscópicas (AP: Adenocarcinoma pT3N1a y Nefroma quístico del adulto). Recibe tratamiento adyuvante con 12 ciclos de FOLFOX. En el TAC anual de control se evidencia una única lesión en el segmento 3 hepático, sugestiva de metástasis. La PET-TAC no evidencia otras lesiones y existe elevación de marcador tumoral CEA. Se presenta en Comité de Tumores y se decide intervención quirúrgica.

 

Técnica quirúrgica:

Disponemos del robot Da Vinci Xi acompañado de una camilla integrada tipo TruSystem 7000dV OR. Colocamos a la paciente en posición antitrendelemburg a 20º. El robot es introducido por la izquierda y el primer ayudante y la instrumentista se sitúan a la derecha. Se realiza neumoperitoneo mediante inserción de Aguja de Veress en hipocondrio izquierdo. Luego se colocan 6 trocares, 4 robóticos supraumbilicales en línea cóncava de 8 mm y 1 accesorio de 12 mm en el hipocondrio derecho (para introducción de clips, ecógrafo y aspiración) y otro de 15mm a nivel suprapúbico para embolsado de la pieza, que se amplía al finalizar la cirugía para extraerla.

Esquema de colocación de trócares

 

La óptica de 30º se introduce por el trocar supraumbilical Nº 2. El brazo robótico Nº 1 es acoplado al trocar subcostal derecho y los 3 y 4 a los subcostales izquierdos.

En primer lugar, realizamos ecografía intraoperatoria introduciendo la sonda por el puerto accesorio, descartando lesiones no visualizadas en estudios previos y para demarcación de margen de resección. Seguidamente colocamos una cinta para realizar un Pringle extracorpóreo que se extrae por el HCD. Debido a la ausencia de aspirador-cavitador ultrasónico (tipo CUSA®) realizamos la transección hepática con bisturí monopolar y bipolar y utilizamos Hem-o-lok para pedículos y vasos de gran calibre. Durante la transección nos guiamos con el ecógrafo para identificar pedículos portales, afluentes a venas suprahepáticas y para la delimitación de la lesión tumoral. En cirugía laparoscópica y robótica usamos torundas preformadas para mantener el campo de trabajo limpio y con buena visibilidad. Para visualización tumoral usamos también el verde de indocianina aplicado 48 hr antes de la cirugía; 1 frasco de 25mg lo diluimos con 10 ml de agua destilada y se administra dosis de 0,5mg/Kg intravenosa. Para demarcación segmentaria y resecciones anatómicas administramos 1,5ml intravenosos intraoperatorios y así logramos visualizar un mapa de flujo y poder realizar resecciones anatómicas evitando dejar zonas isquémicas. La transección se completa sin apenas pérdidas sanguíneas. Colocamos parche hemostático Hemopatch® en el lecho de resección. No dejamos drenaje. El tiempo quirúrgico fue de 130 minutos y durante la cirugía no hubo contratiempos

 

Resultados:

El postoperatorio evolucionó de manera favorable, siendo dada de alta al segundo día sin incidencias. La anatomía patológica confirma el resultado de metástasis de origen colorrectal, con márgenes libres. Luego de la cirugía no recibe mas tratamiento complementario. En el seguimiento anual ambulatorio no se evidencia recidiva de la enfermedad.

 

Discusión:

La visión 3D que proporciona el robot para la cirugía hepática es de gran utilidad, ya que nos aporta una sensación de profundidad, magnifica y mejora la imagen, aparte de ser muy estable. Por otro lado, el robot aporta una gran ergonomía y maniobrabilidad que facilita maniobras en áreas donde son muy difíciles con laparoscopia convencional (como los segmentos posteriores). Todo esto se traduce en una mayor exactitud y confort en la cirugía.

Aunque la calidad de la evidencia disponible es todavía escasa, parece que las pérdidas hemáticas podrían ser menores o al menos equivalentes a las de la laparoscopia convencional y que es igual de segura que la laparoscopia convencional en cuanto a los resultados oncológicos.

 

Conclusiones:

La cirugía hepática robótica es una herramienta útil y segura para los pacientes en determinadas resecciones.

 

Bibliografía:

  1. R Croner, A Perrakis, R Grützmann, W Hohenberger, M Brunner. Robotic-Assisted Liver Surgery. Zentralbl Chir. 2016 Apr;141(2):154-9.
  2. René Fahrner, Falk Rauchfuß, Astrid Bauschke, Hermann Kissler, Utz Settmacher, Jürgen Zanow. Robotic hepatic surgery in malignancy: review of the current literature. J Robot Surg. 2019 Aug;13(4):533-538.
  3. Rong Liu, Go Wakabayashi, Hong-Jin Kim, Gi-Hong Choi, Anusak Yiengpruksawan, Yuman Fong, Jin He, Ugo Boggi, Roberto I Troisi, Mikhail Efanov, Daniel Azoulay, Fabrizio Panaro, Patrick Pessaux, Xiao-Ying Wang, Ji-Ye Zhu, Shao-Geng Zhang, Chuan-Dong Sun, Zheng Wu, Kai-Shan Tao, Ke-Hu Yang, Jia Fan, Xiao-Ping Chen. International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018. World J Gastroenterol. 2019 Mar 28;25(12):1432-1444.
  4. Giorgio Rossi, Antonio Tarasconi, Gianluca Baiocchi, Gian Luigi De' Angelis, Federica Gaiani, Francesco Di Mario, Fausto Catena, Raffaele Dalla Valle. Fluorescence guided surgery in liver tumors: applications and advantages. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(9-S):135-140.

 

 

 

Autor

Jimy Jara Quezada, Alfredo Escartín Arias, Pablo Muriel Álvarez, Fulthon Frank Vela Polanco, Helena Salvador Roses, Marta González Duaigües, Jorge Juan Olsina Kissler.

Centro de trabajo

Unidad de cirugía Hepatobiliopancreática y Esófago-gástrica. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, España.

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