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ISSN 2660-7573
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Tiroidectomía Endoscópica Transaxilar Derecha

Resumen

Introducción:

La tiroidectomía endoscópica transaxilar es una alternativa mínimamente invasiva a la incisión cervical tradicional que puede ofrecer algunas ventajas en casos adecuadamente seleccionados.

 

Caso clínico:

Mujer de 47 años diagnosticada por aumento de volumen cervical de meses de evolución de nódulo tiroideo de 3 cm localizado en lóbulo derecho, con imagen ecográfica compatible con TIRADS 4 y resultado anatomopatológico de lesión benigna BETHESDA III. Se decide realizar tiroidectomía transaxilar endoscópica derecha.

 

Técnica quirúrgica:

Colocación:

Se coloca en decúbito supino con ligera hiperextensión cervical y brazo ipsilateral en abducción y extensión a la altura del hombro. Se realiza asepsia y entallado de la zona cervical y axilar con marcaje de las principales referencias anatómicas: borde anterior de los músculos esternocleidomastoideos, línea cervical media, horquilla esternal y cartílago tiroides. Así mismo marcaremos los puntos de inserción de los trócares: 12mm en pliegue axilar (justo en borde del pectoral mayor), 5mm en borde superior de areola mamaria derecha y 5mm en pliegue del brazo derecho con la axila.

Disección:

Iniciaremos la intervención mediante introducción del trócar de 12mm para disección de espacio subcutáneo desde la axila derecha. Tras una disección digital, se inicia insuflación de CO2 a 12 mmHg y se avanza la disección por medio de dispositivos de sellado de alta energía hasta disecar todo el plano subcutáneo cervical encontrando en primer lugar la fascia del pectoral mayor, a continuación, el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y finalmente la musculatura pretiroidea. Por transiluminación, el cirujano puede controlar su posición en relación a los límites de la disección, que habrán sido referenciados mediante rotulador al inicio de la intervención. Se debe tener cuidado de evitar una lesión térmica de la piel, sobre todo al sobrepasar la clavícula, donde el espesor del subcutáneo es menor.

Se procede a realizar la lobectomía derecha más itsmectomía tiroidea preservando el nervio laríngeo recurrente sin traccionarlo, dado el acceso lateral, bajo control con neuroestimulador intermitente. 

Extracción de pieza mediante endobolsa. Se realiza hemostasia con PerClot ® (Cryolife, Georgia, EEUU), colocando drenaje aspirativo en lecho quirúrgico a través de orificio de trócar de 5mm a nivel del pliegue axilar, que permitirá la correcta movilización de la extremidad de la paciente. 

La duración de la intervención quirúrgica fue de 70 minutos. La paciente presentó un postoperatorio favorable sin disfonía ni enfisema subcutáneo, siendo dada de alta a las 24h, previa retirada del drenaje.

 

Discusión:

La tiroidectomía endoscópica transaxilar es una alternativa mínimamente invasiva que ofrece como ventajas respecto a la incisión cervical tradicional una potencial mejor visualización de las estructuras anatómicas respecto el ojo desnudo gracias al aumento que ofrece la óptica y resultados cosméticos superiores al evitar incisiones en el cuello. También se han descrito en la literatura menores molestias a la deglución y cervicales en el postoperatorio inmediatoEn caso de producirse enfisema subcutáneo este habitualmente se reabsorbe normalmente antes de las 24h y no produce molestias en el paciente.

Este abordaje también permite la neuroestimulación intermitente del nervio laringo-recurrente pero con la limitación de no poder estimular el vago para corroborar la integridad del circuito debido a la interposición del musculo esternocleidomastoideo.

Está indicado en pacientes no obesos con patología tiroidea unilateral, con un nódulo £3cm, y que deseen evitar cicatrices cervicales. Las principales contraindicaciones son cáncer con extensión extratiroidal o adenopatías, enfermedad de Graves concomitante, extensión subesternal del nódulo o cirugía cervical previa.

 

Conclusiones:

A pesar de suponer una dificultad técnica añadida y una disección más extensa, es un abordaje seguro y factible, disponible para el tratamiento de patología tiroidea en pacientes seleccionados.

 

 

Tiroidectomía transaxilar endoscópica

Indicaciones

Contraindicaciones

Nódulo unilateral £3cm

Cáncer con extensión extratiroidea o N+

Lóbulo tiroideo <5-6cm en su eje mayor

Nódulo con extensión subesternal

Distancia entre la axila y hueco esternal <15-17cm

Enfermedad de Graves

Ausencia exceso de grasa

Cirugía cervical previa

 

 

Bibliografía:

 

  • Berber, E., Bernet, V., Fahey, T. J., Kebebew, E., Shaha, A., Stack, B. C. (2016). American Thyroid Association Statement on Remote-Access Thyroid Surgery. Thyroid, 26(3), 331–337. doi:10.1089/thy.2015.0407
  • Son, S. K., Kim, J. H., Bae, J. S., & Lee, S. H. (2015). Surgical Safety and Oncologic Effectiveness in Robotic versus Conventional Open Thyroidectomy in Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgical Oncology, 22(9), 3022–3032. doi:10.1245/s10434-015-4375-9
  • Duncan TD, Ejeh IA, Speights F, Rashid QN, Ideis M. Endoscopic transaxillary near total thyroidectomy. JSLS. 2006;10(2):206-211.
  • Oscar Vidal, Eduardo Delgado-Oliver, Verónica Pino, Jaime Vilaça. Transaxillary Endoscopic Thyroidectomy: Another Approach to Offer Our Patients. Cirugía Española (English Edition), Volume 96, Issue 9, November 2018, Pages 586

 


 

Autor

Martí Manyalich Blasi (1,2,3); Paula Domínguez Garijo (2,3), David Saavedra-Pérez (4), Óscar Vidal Pérez (1,2,3).

Centro de trabajo

(1) Unidad de Endocrinología Médico-Quirúrgica. Cirugía Endocrina; (2) Servicio de Cirugía General y Digestiva. ICMDiM. Hospital Clínic de Barcelona; (3) Universitat de Barcelona; (4) Servicio de Cirugía General y Digestiva. Consorci Sanitari Alt Penedès

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