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Introducción:
Las hernias incisionales son frecuentes y pueden asociar diástasis y hernias inguinales. El abordaje mínimamente invasivo de estas patologías es cada vez más frecuente.
Presentamos la utilidad del abordaje e-TEP complementado con un TAR para tratar diferentes hernias (incisionales e inguinal) y una diástasis de rectos en un mismo procedimiento.
Caso clínico:
Varón de 73 años, con HTA, sigmoidectomía laparoscópica por cáncer colorrectal hace 6 años y hace 3 años eventroplastia umbilical con malla onlay. Exploración: IMC: 32,9kg/m2, hernia incisional (EHS M2-3: 6cm longitudinal, W2: 8cm transversal), diástasis (EHS T2D3H1, anchura subxifoidea: 3cm, supraumbilical: 6cm, infraumbilical: 2cm) y hernia inguinal derecha. TC: la hernia incisional contiene intestino delgado y descubre defecto de 15 mm en flanco derecho (zona trócar 12mm previo), diástasis (anchura máxima 6cm) y hernia inguinal derecha. 5 semanas antes se inyectó toxina botulínica (200UI) según técnica de Ibarra- Hurtado, dado que en nuestra experiencia facilita la reparación endoscópica.
Decidimos realizar una técnica extraperitoneal endoscópica (eTEP).
Detalles técnicos:
Resultados:
Tiempo quirúrgico 300 minutos. Alta el 2º día postoperatorio con drenaje aprox. 100cc/día serohemático que se retiró el 7ºDPO en consulta. Dolor postoperatorio mínimo controlado con analgesia habitual (2ºDPO: EVA-3, 7ºDPO: EVA-2).
Sin complicaciones; a los 6 meses sin signos clínico-radiológicos de recidivas.
Discusión:
El abordaje endoscópico totalmente extraperitoneal de visión mejorada (eTEP) fue descrito en 2012 por Daes para hernias inguinales complejas. Posteriormente Belyansky et al. lo aplicaron en hernias ventrales.
Sus ventajas son una buena exposición del espacio retromuscular y preperitoneal, lo que permite excluir la malla de la cavidad y emplear mallas convencionales de gran tamaño (más asequibles económicamente) sin la necesidad de métodos de fijación. Presenta menores tasas de complicaciones que la cirugía abierta, menor estancia, menor dolor agudo y crónico y una reintroducción precoz a las actividades diarias. Aliseda et al. lo describen como seguro y con bajas tasas de complicaciones intraoperatorias (2%) y de conversión (1%), similares a los del IPOM laparoscópico.
Sin embargo, hay que tener especial cuidado con las lesiones intestinales desapercibidas por lesión térmica detrás de la lámina posterior o peritoneo y durante el crossover, principalmente en hernias incisionales.
En nuestro caso, se asoció el TAR primero infraumbilical para poder localizar el defecto lateral y para conseguir un mayor overlap; y después completo unilateral porque a 8mmHg no se consiguió un cierre seguro sin tensión de las láminas posteriores. Es importante este cierre sin tensión; la mayoría de las veces en defectos de 8cm, un Rives-Stoppa es suficiente, pero en casos que asocian diastasis puede no serlo y hay que realizar un TAR al menos unilateral.
No obstante, el eTEP requiere un conocimiento profundo de la anatomía extraperitoneal, y se necesitan habilidades laparoscópicas avanzadas para realizar maniobras como el cierre del plano anterior y añadir TAR en hernias complejas, laterales y de gran tamaño. Conlleva inicialmente tiempos quirúrgicos más largos y una importante curva de aprendizaje.
Conclusiones:
El eTEP es eficaz, eficiente y seguro en hernias primarias o incisionales asociadas a otros defectos (laterales, inguinales) y a diástasis, permitiéndonos una reparación simultánea.
La técnica TAR nos permite abordar defectos laterales asociados y conseguir un cierre correcto sin tensión de la pared y colocar mallas amplias cubriendo todos los posibles defectos.
Referencias bibliográficas:
Jeancarlos J. Trujillo-Díaz, Juan Ramón Gómez López, Clara María Martínez Moreno, Pilar Concejo Cútoli, Javier Atienza Herrero, Juan Carlos Martín del Olmo. Hospital Medina del Campo, Valladolid, España
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Medina del Campo, Valladolid, España.