Introducción:

Las hernias incisionales son frecuentes y pueden asociar diástasis y hernias inguinales. El abordaje mínimamente invasivo de estas patologías es cada vez más frecuente.

Presentamos la utilidad del abordaje e-TEP complementado con un TAR para tratar diferentes hernias (incisionales e inguinal) y una diástasis de rectos en un mismo procedimiento.

Caso clínico:

Varón de 73 años, con HTA, sigmoidectomía laparoscópica por cáncer colorrectal hace 6 años y hace 3 años eventroplastia umbilical con malla onlay. Exploración: IMC: 32,9kg/m², hernia incisional (EHS M2-3: 6cm longitudinal, W2: 8cm transversal), diástasis (EHS T2D3H1, anchura subxifoidea: 3cm, supraumbilical: 6cm, infraumbilical: 2cm) y hernia inguinal derecha. TC: la hernia incisional contiene intestino delgado y descubre defecto de 15 mm en flanco derecho (zona trócar 12mm previo), diástasis (anchura máxima 6cm) y hernia inguinal derecha. 5 semanas antes se inyectó toxina botulínica (200UI) según técnica de Ibarra- Hurtado, dado que en nuestra experiencia facilita la reparación endoscópica.

Decidimos realizar una técnica extraperitoneal endoscópica (eTEP).

Detalles técnicos:

1. Ecografía preoperatoria para marcar referencias anatómicas (bordes laterales de los rectos).
2. Utilizamos 4 puertos. Incisión de 2cm en hipocondrio izquierdo (bajo reborde costal) en borde lateral del recto izquierdo, apertura de lámina anterior e introducción del balón disector por el espacio retromuscular hasta el pubis, bajo visión directa y con precaución de no lesionar los vasos epigástricos ni los paquetes vasculo-nerviosos.
3. Incisión de 2cm en hipocondrio derecho para disección con balón de espacio retromuscular.
4. Colocación de 2 trócares (1x12mm en flanco izquierdo y 1x5mm en fosa ilíaca izquierda).
5. Cross-over supraumbilical: sección de parte medial de la lámina posterior del recto izquierdo, más o menos a 1cm de la línea alba, disecando después por encima de la grasa preperitoneal del falciforme hasta visualización y apertura de lámina posterior contralateral para completar disección de espacio retromuscular derecho.
6. Disección y apertura de saco herniario, liberación de adherencias a malla previa. La disección continúa hacia el pubis disecando el espacio de Retzius.
7. Disección de región inguinal derecha según técnica estándar TEP.
8. Se decide realizar TAR derecho para sobrepasar el defecto lateral y para garantizar un cierre sin tensión de las láminas posteriores. Empieza por la sección de lámina posterior de recto derecho en su borde lateral justo antes de los paquetes vasculo-nerviosos, sección de músculo transverso y se completa disección por espacio preperitoneal.
9. Cierre sin tensión de la vaina posterior utilizando V-Lock 2-0.
10. Cierre de defecto herniario (vaina anterior) y plicatura de diástasis con sutura continua con Monomax loop 1.
11. Medición de espacio retromuscular-preperitoneal disecado con hiladillo (longitudinal y transverso). Posteriormente colocamos malla Dynamesh®-ENDOLAP 3D macroporosa de 9x14cm en región inguinal derecha y Dynamesh®-CICAT de 30x40cm (ancho x alto), fijada con pegamento (Glubran®), cubriendo la línea media y los orificios de los trócares. Drenaje Blake 19F.
12. Desuflación controlada bajo visión. Cierre de defectos aponeuróticos trócares 12mm.

Resultados:

Tiempo quirúrgico 300 minutos. Alta el 2º día postoperatorio con drenaje aprox. 100cc/día serohemático que se retiró el 7ºDPO en consulta. Dolor postoperatorio mínimo controlado con analgesia habitual (2ºDPO: EVA-3, 7ºDPO: EVA-2).

Sin complicaciones; a los 6 meses sin signos clínico-radiológicos de recidivas.

Discusión:

El abordaje endoscópico totalmente extraperitoneal de visión mejorada (eTEP) fue descrito en 2012 por Daes para hernias inguinales complejas. Posteriormente Belyansky et al. lo aplicaron en hernias ventrales.

Sus ventajas son una buena exposición del espacio retromuscular y preperitoneal, lo que permite excluir la malla de la cavidad y emplear mallas convencionales de gran tamaño (más asequibles económicamente) sin la necesidad de métodos de fijación. Presenta menores tasas de complicaciones que la cirugía abierta, menor estancia, menor dolor agudo y crónico y una reintroducción precoz a las actividades diarias. Aliseda et al. lo describen como seguro y con bajas tasas de complicaciones intraoperatorias (2%) y de conversión (1%), similares a los del IPOM laparoscópico.

Sin embargo, hay que tener especial cuidado con las lesiones intestinales desapercibidas por lesión térmica detrás de la lámina posterior o peritoneo y durante el crossover, principalmente en hernias incisionales.

En nuestro caso, se asoció el TAR primero infraumbilical para poder localizar el defecto lateral y para conseguir un mayor overlap; y después completo unilateral porque a 8mmHg no se consiguió un cierre seguro sin tensión de las láminas posteriores. Es importante este cierre sin tensión; la mayoría de las veces en defectos de 8cm, un Rives-Stoppa es suficiente, pero en casos que asocian diastasis puede no serlo y hay que realizar un TAR al menos unilateral.

No obstante, el eTEP requiere un conocimiento profundo de la anatomía extraperitoneal, y se necesitan habilidades laparoscópicas avanzadas para realizar maniobras como el cierre del plano anterior y añadir TAR en hernias complejas, laterales y de gran tamaño. Conlleva inicialmente tiempos quirúrgicos más largos y una importante curva de aprendizaje.

Conclusiones:

El eTEP es eficaz, eficiente y seguro en hernias primarias o incisionales asociadas a otros defectos (laterales, inguinales) y a diástasis, permitiéndonos una reparación simultánea.

La técnica TAR nos permite abordar defectos laterales asociados y conseguir un cierre correcto sin tensión de la pared y colocar mallas amplias cubriendo todos los posibles defectos.

Referencias bibliográficas:

1. Daes, J. The enhanced view–totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia. Surg Endosc 26, 1187–1189 (2012). https://doi.org/10.1007/s00464-011-1993-6.
2. Belyansky, I., Daes, J., Radu, V.G. et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc 32, 1525–1532 (2018). https://doi.org/10.1007/s00464-017-5840-2
3. Aliseda, D., Sanchez-Justicia, C., Zozaya, G. et al. Short-term outcomes of minimally invasive retromuscular ventral hernia repair using an enhanced view totally extraperitoneal (eTEP) approach: systematic review and meta-analysis. Hernia (2022). https://doi.org/10.1007/s10029-021-02557-8
4. Salido S, Fraile M, Osorio I, Georgiev T, Bernar de Oriol J, González-Ayora S, Pardo R, Guadalajara H. Extended Totally Extraperitoneal (eTEP) Approach for Ventral Hernia Repair: Initial Results. Cir Esp (Engl Ed). 2020 May;98(5):260-266. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.01.006
5. Kumar N, Palanisamy NV, Parthasarathi R et al (2020) A comparative prospective study of short-term outcomes of extended view totally extraperitoneal (e-TEP) repair versus laparoscopic intraperitoneal on lay mesh (IPOM) plus repair for ventral hernia. Surg Endosc. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07990-x
6. Daes, J., Oma, E. & Jorgensen, L.N. Changes in the abdominal wall after anterior, posterior, and combined component separation. Hernia 26, 17–27 (2022). https://doi.org/10.1007/s10029-021-02535-0
7. Luque JB, Rosado JCG, Luque AB et al (2021) Endoscopic retromuscular technique (eTEP) vs conventional laparoscopic ventral or incisional hernia repair with defect closure (IPOM +) for midline hernias. A case–control study. Hernia. https://doi.org/10.1007/s10029-021-02373-0.