Introducción:

El abordaje laparo-endoscópico de las hernias de la pared abdominal está en auge.

Presentamos una reparación mínimamente invasiva mediante abordaje eTEP Rives-Stoppa de la combinación de una hernia umbilical, una epigástrica y una inguinal derecha.

Caso clínico:

Varón de 53 años, IMC 28 y DM2 que acude a consulta por presentar desde hace mas de 4 años hernias epigástrica y umbilical irreductibles, asociando en los últimos meses con el esfuerzo dolor inguinal derecho.

A la exploración, hernia epigástrica que se reduce parcialmente, hernia umbilical irreductible no complicada, hernia inguinal derecha reductible.

Tomografía: hernia epigástrica con anillo de 4 cm longitudinal y 2cm transversal, umbilical con anillo de 1,5cm de diámetro con grasa incarcerada no complicada, hernia inguinal derecha indirecta con lipoma preherniario.

Técnica quirúrgica:

1. Incisión en hipocondrio izquierdo en el borde lateral del músculo recto, apertura de vaina anterior y disección roma de espacio retromuscular, introducción de balón disector por el espacio retromuscular izquierdo hasta el pubis, disección con balón bajo visión directa teniendo precaución de no lesionar los vasos epigástricos ni los paquetes vasculo-nerviosos en borde lateral del recto.
2. Colocación de otros 2 trócares en flanco izquierdo (1x12mm y 1x5mm) y se completa disección de espacio retromuscular izquierdo hasta el pubis y derecho por debajo del arco de Douglas.
3. Cambio de posición de videolaparoscopio a trócar de 12mm en flanco izquierdo y se procede a la apertura de vaina posterior del recto izquierdo pasando a la grasa preperitoneal medial, disección por encima del ligamento redondo, disección y reducción de saco herniario epigástrico. Se completa el crossover con la apertura de la vaina posterior del recto contralateral.
4. Disección de espacio retromuscular derecho y colocación de trócar de 5mm en hipocondrio derecho.
5. Se cambia la posición del vídeolaparoscopio al trócar en hipocondrio izquierdo, y se completa la disección de ambos espacios retromusculares y finalmente se diseca y reduce el saco herniario umbilical.
6. Se continúa con la disección hasta visualizar el pubis (espacio de Retzius).
7. Disección de zona inguinal derecha, disección del espacio de Bogros y Retzius, disección y reducción del saco herniario indirecto con maniobras de tracción y contra-tracción, identificación de estructuras del cordón espermático que se esquelitizan.
8. Se completa la disección craneal de ambos espacios retromusculares hasta el área del xifoides. Cierre de la vaina posterior sin tensión utilizando sutura barbada 2-0, se inicia con una sutura continua up-to-down y posteriormente se completa con otra sutura continua down-to-up.
9. En este caso, decidimos no cerrar los defectos en la vaina anterior, ya que el cierre posterior lo consideramos adecuado y los defectos anteriores eran pequeños, estaban muy separados entre ellos y teníamos suficiente overlap.
10. Medimos el espacio retromuscular indirectamente (desde el exterior utilizando agujas que penetran la piel y músculo y que se localizan con el laparoscopio) obteniendo unas medidas de 26cm en vertical y 18 en horizontal. Se procede a colocar una malla 3D Max Light derecha de BD-BARD en la región inguinal y posteriormente una de polipropileno Silver Mesh Elastic de Braun que se recorta de forma ovoidea con las medidas obtenidas previamente cubriendo toda la línea media desde el xifoides hasta el pubis y los orificios de los trócares laterales, no se utiliza ningún sistema de fijación.
11. Finalmente, tras verificar hemostasia, se decide no dejar drenajes, no se realiza cierre de los orificios de trocar y se realiza una desuflación controlada bajo visión directa.
12. Tiempo quirúrgico total 180 minutos.

Resultados:

El postoperatorio cursó sin complicaciones, alta a las 24 horas, primer control en consulta a los 10 días de la intervención; solo requirió la analgesia pautada las primeras 72 horas, posteriormente solo de manera puntual. Ausencia de seromas. Reincorporación a las actividades laborales de manera precoz al 15to día. Consulta control a los 3 meses de la cirugía con buen estado físico, sin dolor, realiza actividades laborales y deportivas sin inconvenientes, y a la exploración física ausencia de recidiva y resultados estéticos excelentes.

Discusión:

La técnica de Rives-Stoppa abierta es considerada hoy en día como la técnica de elección para la reparación de las hernias y eventraciones de la línea media tanto supra como infraumbilicales, con anillos herniarios que no superen los 10cm de diámetro transversal; la posición de la malla amplia sublay retromuscular y preperitoneal asociado al cierre sin tensión de la fascia anterior y posterior de la vaina de los rectos disminuyen el número de recidivas.

En nuestro grupo, y en la mayoría de los que realizan esta técnica, intentamos siempre el cierre de ambas vainas. Si la vaina posterior queda con tensión o no podemos cerrarla, realizamos un TAR unilateral, para lograr así un cierre sin tensión; este cierre completo nos facilita el uso de mallas de polipropileno (PLP) convencionales, ya que nos aseguramos de que no existan defectos en el peritoneo ni riesgos de rotura de la sutura que pueda producir contacto del PLP con las asas. Después intentamos el cierre de la vaina anterior sin tensión, aunque podemos dejar pequeños defectos si el cierre es dificultoso o con tensión; sin embargo, hay casos como el que presentamos en que los orificios anteriores son muy distantes entre sí y de pequeño tamaño, en los que nos aseguramos de que tengamos un amplio overlap de malla sobre los defectos, y opcionalmente no realizamos el cierre anterior.

Si a los beneficios de la prótesis retromuscular le sumamos el abordaje mínimamente invasivo, tenemos una reparación total de la pared abdominal con incisiones mínimas que favorece la recuperación óptima y precoz del paciente, así como, una disminución notable de las infecciones quirúrgicas. No usar sistemas de fijación y el uso de mallas de polipropileno convencionales, abaratan considerablemente el coste global comparado con otras técnicas laparoscópicas. En nuestro caso al tratarse de un paciente diabético y con sobrepeso, el riesgo de infección profunda postoperatoria se ve incrementado y a buscando minimizarlo, se implantó la malla Optilene Silver Mesh Elastic, malla de PLP monofilamento macroporosa con iones de plata. Diferentes estudios han demostrado que los iones de plata tienen efectos inhibitorios, bactericidas y propiedades antimicrobianas de amplio espectro.

Existen claros beneficios del abordaje eTEP para reparaciones de hernias y eventraciones, pero presenta como desventaja que su dominio requiere de una curva de aprendizaje larga, la orientación espacial es difícil, la ruptura accidental del peritoneo genera neumoperitoneo que puede dificultar el trabajo al colapsar el espacio disecado, el cierre del plano anterior es complejo y requiere habilidades técnicas avanzadas y además no se trata la cicatriz previa cuando se reparan eventraciones.

Conclusiones:

La reparación simultanea de varios defectos de la pared abdominal (hernias de la línea media asociados a hernias inguinales) vía endoscópica preperitoneal eTEP Rives-Stoppa, es una técnica factible y reproducible y que cumple los criterios de la cirugía abierta ideal (mallas amplias sublay y cierre sin tensión) y es segura para el paciente.

Además, ofrece ventajas como menos dolor postoperatorio, menos necesidad de analgesia, favorece la rápida recuperación y el reinicio de las actividades laborales y de la vida diaria de manera precoz y segura sumados a un excelente resultado estético.

Bibliografía:

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