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Introducción:
La adrenalectomía endoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de las masas adrenales benignas (funcionales y no funcionales) al beneficiarse claramente de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.
La AER es preferible, y de hecho se ha demostrado superior, en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa (30% de los que se operan hoy en día) y sobre todo en los que requieran de adrenalectomía bilateral. Comparada con el abordaje transabdominal, ofrece un acceso más directo a las glándulas adrenales sin necesidad de movilizar los órganos adyacentes (ej. hígado, páncreas) poniendo menos vísceras en riesgo y minimizando el riesgo de hernia incisional.
Caso clínico:
Varón de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial y gastrectomía parcial por ulcus gástrico. A raíz de cuadro de dolor abdominal, consulta a urgencias donde se realiza TAC abdominal identificando incidentaloma de 5cm en glándula suprarrenal derecha. El estudio hormonal funcional (ACTH, Cortisol, Metanefrina y Normetanefrinas) fue negativo. El paciente es derivado a la Unidad de Cirugía Endocrina donde tras valoración se decide intervenir y realizar adrenalectomía endoscópica retroperitoneal.
Técnica quirúrgica:
Colocación de los trocares:
Se realizan 3 incisiones para la colocación de los trocares: dos de 12mm y uno de 5mm. La primera se realiza aproximadamente entre el espacio de la 11ª y la 12ª costillas. Mediante disección roma se accede al retroperitoneo creando una cavidad virtual entre las costillas, el riñón y el diafragma. Con el dedo índice en el retroperitoneo, se realiza una incisión lateral, a la altura de la línea axilar posterior para la colocación del siguiente trocar (de 5 mm). El tercer trocar se coloca entre el primero y la columna lumbar (a lo largo de los músculos paravertebrales), inferior al borde de la 12ª costilla. Colocaremos un trocar con balón de 12mm en la primera incisión y trabajaremos con presiones de hasta 25mmHg de CO2. Esta presión de insuflación más alta es importante para la creación del campo quirúrgico y ayuda a reducir el sangrado de las pequeñas venas durante la disección, aunque puede repercutir a nivel hemodinámico debido a una mayor retención de CO2 y debe considerarse para prevenir embolias gaseosas si se abriera una vena principal.
Disección:
Un paso crítico es la exposición del polo superior del riñón mediante la apertura de la fascia de Gerota. La disección del polo superior renal debe realizarse de lateral a medial, con esto conseguimos la separación de la glándula suprarrenal y la grasa perinefrítica. Tras haber completado la movilización del polo superior, la grasa retroperitoneal que contiene la glándula adrenal se retrae cranealmente. El siguiente paso es la identificación de las estructuras vasculares de la glándula suprarrenal. Los pedículos arteriales suprarrenales se sitúan en la parte más medial e inferior de la glándula suprarrenal. La vena suprarrenal en el caso de la glándula adrenal derecha desembocará en la vena cava que será nuestra referencia anatómica. La apertura accidental de la vena cava juntamente con una presión de CO2 más elevada podría producir una embolia gaseosa. La resección se realizará en bloque prestando especial atención en no romper la cápsula de la glándula. Finalmente, ésta es separada del peritoneo anteriormente y colocada en una bolsa para su extracción.
Discusión:
La principal limitación del abordaje retroperitoneal es el espacio quirúrgico. El tamaño del tumor puede ser una contraindicación relativa para este tipo de abordaje endoscópico; los tumores de >8cm deben ser abordados con más precaución debido a una mayor probabilidad de ser malignos y resultar técnicamente más difíciles de movilizar y extirpar. Además, la AER presenta una curva de aprendizaje más larga (alrededor de 20 casos) al tener que familiarizarse con la anatomía retroperitoneal desde un punto de vista distinto al que está acostumbrado el cirujano endocrino.
En la tabla se presentan las principales ventas e inconvenientes del abordaje:
ADRENALECTOMIA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL |
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Ventajas |
Desventajas/Contraindicaciones |
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Bibliografía:
Óscar Vidal Pérez, Martí Manyalich Blasi.
1) Unidad de Endocrinología Médico-Quirúrgica; Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínic. IDIBAPS. 2) Universitat de Barcelona. Barcelona.