Introducción:

La pancreatitis crónica (PC) es una entidad inflamatoria compleja que requiere de un manejo proactivo para garantizar la mejor evolución posible. Esto implica identificar y eliminar su etiología, hacer seguimiento para descartar degeneración, optimizar el estado nutricional y actuar de forma precoz cuando se instaura el dolor abdominal.

El dolor abdominal frecuentemente se encontrará asociado a la obstrucción del conducto de Wirsung, con su consecuente dilatación por hipertensión debida a una difícil evacuación del líquido pancreático. En estos casos, los procedimientos endoscópicos ofrecen resultados subóptimos, siendo la cirugía derivativa del páncreas la mejor solución para disminuir la sintomatología y evitar un dolor crónico de difícil tratamiento1,2.

Si bien ya existen algunos casos publicados, la experiencia de la cirugía robótica en la cirugía derivativa del páncreas en PC todavía es escasa.

Objetivos:

Presentamos el vídeo de una cirugía de Puestow robótica en una paciente con una PC por pancreatolitiasis.

Caso clínico:

Paciente mujer de 82 años que desarrolla un primer evento de pancreatitis grave con requerimiento de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria y renal en abril de 2022. En el estudio etiológico se identifica una PC secundaria a la obstrucción y dilatación del conducto de Wirsung de hasta 14 mm por una pancreatolitiasis de 23 mm en la cabeza pancreática. Endoscopia descarta la posibilidad de ofrecer un tratamiento endoscópico efectivo por el gran tamaño de la pancreatolitiasis, que hubiese requerido un procedimiento complejo, sin la seguridad de que fuera resolutivo y con un elevado riesgo de complicaciones por la manipulación. Tras la recuperación íntegra de la paciente del episodio de pancreatitis previo, se decide realizar una cirugía derivativa de Puestow robótica.

Técnica quirúrgica:

Se interviene el 24/03/23 realizándose un Puestow robótico. Se colocan 4 trócares robóticos, 3 de 8 mm y 1 de 12 mm, y un trócar laparoscópico accesorio de 12 mm. Tras acceder a la transcavidad de los epiplones y suspender el estómago a la pared abdominal, se diseca el borde inferior pancreático para mayor exposición. Se realiza ecografía intraoperatoria, identificando conducto de Wirsung dilatado que se abre con tijera monopolar de forma longitudinal. Identificamos la pancreatolitiasis enclavada en la cabeza pancreática que no se consigue extraer a pesar de múltiples intentos.

Sección de asa yeyunal próxima al Treitz con endograpadora robótica, ascenso transmesocólico y fijación del asa distal al cuerpo pancreático para facilitar la pancreaticoyeyunostomía y disminuir tensión. Se realiza pancreaticoyeyunostomía laterolateral con 2 suturas continuas barbadas de 3/0 (Stratafix Spiral PDS Plus 3-0, Ethicon®) y refuerzos con puntos sueltos de Vicryl. Se confecciona pie de asa laterolateral isoperistáltico mecánico.

El procedimiento se completa en un tiempo de 240 minutos y con mínimas pérdidas sanguíneas.

Resultados:

La paciente es alta el 7º día de la cirugía, con 24h en observación en unidad de críticos, habiéndose retirado el drenaje y sin complicaciones.

En primer control en consultas externas a las 3 semanas no presenta incidencias y en la actualidad, a los 11 meses de la cirugía, sigue con buen estado general, tolerando dieta y sin dolor abdominal.

Discusión:

La cirugía derivativa robótica del páncreas parece una buena alternativa para el tratamiento mínimamente invasivo de las pancreatitis crónicas obstructivas 1,2.

Respecto a la cirugía abierta, supone una disminución en la agresión quirúrgica, con menores pérdidas hemáticas, menores requerimientos farmacológicos y una recuperación más rápida 3. Respecto al abordaje laparoscópico que hemos utilizado anteriormente, se simplifica el acceso a la glándula pancreática y la confección de las complejas anastomosis pancreaticoyeyunales, debido a su mayor precisión, visión, eliminación del temblor y facilidad de movimiento.

Sin embargo, resulta una cirugía compleja, que debe realizarse por equipos entrenados en centros de alto volumen, ya que se requiere de conocimientos y amplia experiencia en cirugía pancreática y cirugía robótica avanzada 4.

Conclusión:

La cirugía derivativa pancreática robótica es factible y segura en equipos especializados en cirugía robótica y hepatobiliopancreática.

Bibliografía:

 1. Varshney VK, Nayar R, Hussain S, Selvakumar B. Total robotic lateral pancreaticojejunostomy and modified Frey’s procedure for chronic calcific pancreatitis. Langenbeck’s Arch Surg. 2022;408.

2.  Cubisino A, Dreifuss NH, Schlottmann F, Giulianotti PC. Robotic lateral pancreatico-jejunostomy for chronic pancreatitis Puestow procedure. Updates Surg. 2022;74:2023-30.

3.   Kirks RC, Lorimer PD, Fruscione M, Cochran A, Baker EH, Iannitti DA, et al. Robotic longitudinal pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: Comparison of clinical outcomes and cost to the open approach. Int J Med Robot Comput Assist Surg. 2017;13:e1832.

4.    Balduzzi A, Zwart MJW, Kempeneers RMA, Boermeester MA, Busch OR, Besselink MG. Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis. J Vis Exp. 2019;2019.