Introducción:

El síndrome de Wilkie, o síndrome de la arteria mesentérica superior, es la compresión de la tercera porción duodenal por una disminución del ángulo formado entre la aorta y la arteria mesentérica superior (1,2).  Su incidencia alcanza el 0,1-0.3% (1).

El ángulo aortomesentérico normal es de entre 38-65º y la distancia aortomesentérica normal es de 10 a 34 mm. En el síndrome de Wilkie ambos parámetros se encuentran disminuidos. Además, se debe demostrar dilatación duodenal proximal, teniendo tres componentes por tanto su definición (2,3,4).

Los síntomas suelen ser inespecíficos, destacando dolor epigástrico postprandial, saciedad y pérdida de peso. El TAC abdominal nos permite medir el ángulo aortomesentérico y el tránsito esófago-gastro-duodenal puede mostrar dilatación duodenal.

Caso clínico:

Mujer de 22 años en seguimiento por el servicio de Digestivo desde hace 6 años por dolor postprandial, saciedad precoz y pérdida de peso (índice de masa corporal 17.58Kg/m2). Test de aliento, gastroscopia, test de parásitos en heces y ecografía abdominal si hallazgos patológicos.

Ausencia de mejoría con tratamiento farmacológico. Tampoco responde tras retirada de gluten y lactosa en la dieta. Valorada por salud mental sin objetivar patología subyacente, por lo que es derivada a consulta de Cirugía General.

Ante la sospecha de síndrome de Wilkie se realiza TAC abdominal objetivando ángulo aortomesentérico de 13 grados, con compresión de la tercera porción duodenal.

Se completa estudio con tránsito esófago-gastro-duodenal que mostró baja motilidad gástrica y evacuación enlentecida, marco duodenal sin dilataciones o compresiones.

Ante nuevo fracaso del tratamiento conservador con dieta fraccionada y domperidona se propone tratamiento quirúrgico.

Técnica quirúrgica:

Acceso laparoscópico con trócar óptico infraumbilical y 2 trócares de 5 mm en línea medioclavicular en flanco derecho e izquierdo.

Se realiza descenso duodenal laparoscópico según técnica de Strong, seccionando el ligamento de Treitz y liberando las 3ª y 4ª porciones del duodeno de sus adherencias a los vasos mesentéricos superiores y a la aorta mediante electrocoagulación con energía bipolar. De esta forma, movilizamos el duodeno para descenderlo desde la zona más estrecha del ángulo aorto-mesentérico a una zona más caudal, donde el ángulo es mayor y desaparece el efecto de compresión. Tiempo quirúrgico de 90 minutos.

Resultados:

Evolución postoperatoria favorable, pudiendo reanudar dieta oral con buena tolerancia y siendo dada de alta al tercer día postoperatorio sin complicaciones. Seguimiento posterior durante tres años con buena tolerancia oral, sin dolor postprandial y con ganancia ponderal (IMC de 19,53Kg/m2).

Discusión:

El tratamiento inicial del síndrome de Wilkie es conservador, mediante dieta fraccionada, suplementos dietéticos o, incluso, nutrición parenteral (1).

Cuando fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico, para el que los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados pues con cierta frecuencia asocian trastornos psiquiátricos, psicológicos o trastornos de conducta alimentaria que deben descartarse y tratarse u otros procesos funcionales digestivos. Entre las técnicas utilizadas para el tratamiento del síndrome de Wilkie se encuentran la gastroyeyunostomía, la duodenoyeyunostomía y el descenso duodenal (técnica de Strong) (5).

Actualmente la técnica quirúrgica más ampliamente utilizada y recomendada es la duodenoyeyunostomía, que ha demostrado tasas de resolución de los síntomas entre el 80-100% (1), pero que puede asociar mayores riesgos al realizarse una anastomosis en un sitio anatómicamente complejo y difícil de manejar en caso de fuga anastomótica.

En este caso se decidió emplear la técnica de Strong al ser una alternativa menos agresiva, ya que no implica anastomosis, y que ha demostrado ser eficaz hasta en el 75% de los casos (2,6). Además, permite la realización de una duodenoyeyunostomía posteriormente en caso de recidiva o persistencia de los síntomas.

La utilización de abordajes mínimamente invasivos supone menor estancia operatoria y una rápida recuperación funcional (7), y son por ello la vía de acceso preferencial para estos procedimientos.

Conclusión:

La técnica de Strong es una alternativa menos invasiva que la duodenoyeyunostomía para el tratamiento del síndrome de Wilkie ya que no implica anastomosis. Conviene conocer ambas técnicas, con sus riesgos y beneficios, para individualizar el tratamiento en cada paciente.

Bibliografía:   

1. Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022.
2. Merrett ND, Wilson RB, Cosman P, et al. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment strategies. J Gastrointest Surg 2009; 13(2): 287–29
3. Waheed KB, Shah WJ, Jamal A, et al. Superior mesenteric artery syndrome: an often overlooked cause of abdominal pain! Saudi Med J. 2021;42(10):1145–1148.
4. Mas Gelabert M, Cuadra Coll M, Martin Marin S, Dorao Martínez-Romillo M, Ramos Alcaraz B, Pardo Barro S. Manifestaciones radiologicas de la pinza aorto-mesenterica. España: SERAM; 2019.
5. Fang JF, Wei B, Zheng ZH, Lei PR, Chen TF, Wei HB. Laparoscopic lysis of the ligament of treitz for superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg 2014; 31(4-5): 291-296.
6. Ha C, Alvear D, Leber D. Duodenal derotation as an effective treatment of superior mesenteric artery syndrome: a thirty-three year experience. Am Surg. 2008; 74(7): 644-653.
7. Konstantinidis H, Charisis C, Kottos P. Robotic Strong's procedure for the treatment of superior mesenteric artery syndrome. Description of surgical technique on occasion of the first reported case in the literature. Int J Med Robotics Comput Assist Surg. 2018; 14:e1876.