Introducción:

Pasó un siglo desde que el Dr. Langenbuch realizara en Berlín la primera colecistectomía en humanos, hasta que el Dr. Mühe lo hiciera con un abordaje mínimamente invasivo en 1985 (1,2) Actualmente la colecistectomía laparoscópica (CL) es el estándar mundial, con claras ventajas en el dolor postoperatorio, una menor estancia hospitalaria y una mayor calidad de vida (3). No obstante, una de sus controversias ha sido el incremento significativo de las tasas de lesión de la vía biliar (LVB) que se ha ido atenuando con el tiempo hasta aproximarse a las cifras de la cirugía abierta (4,5).

La LVB, a pesar de su baja incidencia, se relaciona con un incremento significativo de la morbimortalidad, un deterioro muy importante de la calidad de vida, un incremento de los costes hospitalarios y consecuencias médico-legales importantes (6,7).

Han sido múltiples los intentos de las sociedades científicas de realizar recomendaciones para la CL segura (3,8,9). Sin embargo, la LVB sigue teniendo una incidencia relevante.

Con el objetivo de profundizar en la estandarización propuesta, exponemos nuestra técnica explicada paso a paso.

Técnica quirúrgica:

Posición francesa. Creamos el neumoperitoneo mediante técnica abierta de Hasson a nivel supraumbilical, colocando dos puntos tractores en cada lado de la futura incisión de la línea alba, que incidimos verticalmente. Una vez expuesta la cavidad abdominal, colocamos un trocar balón de 12 mm y examinamos la cavidad peritoneal. Posteriormente introducimos tres trócares de trabajo bajo visión directa (12 mm transrectal izquierdo, 5 mm en flanco derecho y 5 mm subxifoideo). La técnica comienza con la tracción del fundus vesicular hacia el hipocondrio derecho del paciente por el primer ayudante desde el trocar subxifoideo. El cirujano principal realiza la disección y liberación de las frecuentes adherencias al cuerpo vesicular (habitualmente adherencias epiploicas o de la primera porción duodenal). Posteriormente comenzamos con las maniobras de la visión crítica de seguridad (VCS), que resumimos en los siguientes pasos:

1. Disección del peritoneo perivesicular posterior hasta el tercio superior de la vesícula.
2. Disección del peritoneo perivesicular anterior hasta el tercio superior del cuerpo vesicular.
3. Disección del triángulo hepatocístico, con la identificación del conducto cístico y de la arteria cística. Habitualmente realizamos esta disección apoyados en la colangiografía fluorescente con verde de indocianina, utilizando generalmente una dosis fija de 2,5 mg, 30 minutos antes de la cirugía. En este punto, debemos remarcar dos relaciones anatómicas de importancia. En primer lugar, la línea R4U (trazada desde el surco de Rouviere hasta la fisura umbilical, atravesando la base del segmento IVB), que nos marca el límite caudal de la disección que no debe sobrepasarse. Mientras que el ganglio cístico de Mascagni, de visualizarse, nos marca la posible localización de la arteria cística.
4. Disección de tejido fibroadiposo entre ambas estructuras y liberación del tercio inferior del cuerpo vesicular del lecho hepático.
5. Pausa, observación anatómica y validación de la VCS.
6. Clipaje de estructuras hiliares vesiculares y sección de las mismas.
7. Colecistectomía de infundíbulo a fundus, realizando una disección continua por la cara lateral izquierda de la vesícula biliar, modificación de la técnica más habitual.
8. Extracción del espécimen en una bolsa protectora, a través del puerto supraumbilical.

Conclusión:

La elevada tasa de lesión de vía biliar durante los comienzos de la CL hizo y hace necesaria la estandarización del procedimiento y el aprendizaje secuencial del mismo.

Referencias bibliográficas:

1.  Mühe E. Die erste Cholezystektomie durch das Laparoskop. Langen Arch Klin Chir 1986;369:804.

2. Mühe E. Long-term follow-up after laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992;24(9):754-8.

3. Conrad C, Wakabayashi G, Asbun H et al. IRCAD recommendation on safe laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreas Sci 2017;24:603-15.

4. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;324(16):1073-8.

5. Pucher PH, Brunt LM, Davies N et al. Outcome trends and safety measures after 30 years of laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and pooled data analysis. Surg Endosc 2018;32(5):2175-83.

6. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ et al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180(1):101-125.

7. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. Arch Surg. 2005;140(10):986-92.

8. Pucher P, Brunt LM, Fanelli RD et al. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2015;29:3074–85.

9. Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA et al. Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state-of-the-art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2020;34:2827-55.